Argomenti di studio:

1. Introduzione (leggere prima)
2. Famiglia MI inferiore
3. Onda Q anteriore MI Famiglia
4. MI + Bundle Branch Block
5. Non Q-Wave MI
6. Gli pseudoinfarti
7. Varie anomalie QRS

Introduzione al riconoscimento ECG dell’infarto miocardico

Quando l’afflusso di sangue miocardico viene bruscamente ridotto o interrotto in una regione del cuore, si verifica una sequenza di eventi dannosi che iniziano con ischemia subendocardica o transmurale, seguita da necrosi ed eventuale fibrosi (cicatrizzazione) se l’afflusso di sangue non viene ripristinato in un periodo di tempo appropriato. La rottura di una placca aterosclerotica seguita da trombosi coronarica acuta è il meccanismo usuale di IM acuto. L’ECG cambia che riflette questa sequenza di solito seguire uno schema ben noto a seconda della posizione e delle dimensioni dell’IM. Gli IM derivanti dall’occlusione coronarica totale provocano un danno tissutale più omogeneo e sono generalmente y riflessa da un pattern MI dell’onda Q sull’ECG. Gli IM risultanti dall’occlusione subtotale provocano un danno più eterogeneo, che può essere evidenziato da un pattern di IM senza onde Q sull’ECG. Due terzi degli IM che si presentano al pronto soccorso evolvono in IM non-Q, la maggior parte ha una depressione del segmento ST o inversione dell’onda T.

La maggior parte degli IM si trova nel ventricolo sinistro. Tuttavia, nel contesto di un’occlusione prossimale dell’arteria coronaria destra, fino al 50% può anche avere una componente di infarto ventricolare destro. Le derivazioni toraciche sul lato destro sono necessarie per riconoscere l’MI RV.

In generale, maggiore è il numero di derivazioni dell’ECG a 12 derivazioni con variazioni di IM (onde Q e elevazione ST), maggiore è la dimensione dell’infarto e peggiore è la prognosi. Ulteriori derivazioni sul retro, V7-9 (da orizzontale a V6), possono essere utilizzate per migliorare il riconoscimento del vero IM posteriore.

L’arteria coronaria discendente anteriore sinistra (LAD) e i suoi rami di solito forniscono le pareti anteriore e anterolaterale del ventricolo sinistro e i due terzi anteriori del setto. L’arteria coronaria circonflessa sinistra (LCX) e i suoi rami di solito forniscono la parete posterolaterale del ventricolo sinistro. L’arteria coronaria destra (RCA) fornisce il ventricolo destro, le pareti inferiore (diaframmatica) e posteriore vera del ventricolo sinistro e il terzo posteriore del setto. Anche l’RCA emana l’arteria coronaria nodale AV nell’85-90% degli individui; nel restante 10-15%, questa arteria è un ramo della LCX.

Evoluzione normale dell’ECG di un infarto miocardico con onda Q; no si possono vedere tutti i seguenti modelli; il tempo dall’inizio dell’IM al pattern finale è abbastanza variabile e correlato alla dimensione dell’IM, alla rapidità della riperfusione (se presente) e alla posizione dell’IM.

1. ECG normale prima di IM
2. Modifiche dell’onda T iperacuta – aumento dell’ampiezza e della larghezza dell’onda T; può vedi anche elevazione ST
3. Elevazione ST marcata con cambiamenti iperacuti dell’onda T (lesione transmurale)
4. Onde Q patologiche, meno elevazione ST, inversione dell’onda T terminale (necrosi)
   • (Le onde Q patologiche sono generalmente definite come durata ≥ 0,04 so ≥ 25% dell’ampiezza dell’onda R)
5. Onde Q patologiche, inversione dell’onda T (necrosi e fibrosi)
6. Onde Q patologiche, onde T verticali (fibrosi)

Famiglia MI inferiore

(include IM inferiore, vero posteriore e ventricolare destro)

IM inferiore

• Onde Q patologiche e cambiamenti ST-T in evoluzione derivazioni II, III, aVF
• Onde Q solitamente più grandi nella derivazione III, immediatamente successive nella derivazione aVF e più piccole nella derivazione II

Esempio n. 1: parete inferiore acuta MI con elevazione del tratto ST (STEMI); notare l’elevazione del segmento ST nelle derivazioni II, III, aVF; La depressione del segmento ST in V1-3 rappresenta una vera lesione posteriore.

Esempio # 2: vecchia onda Q inferiore MI; notare la Q più grande nella derivazione III, la successiva più grande in aVF e la più piccola nella derivazione II (indicativa di occlusione dell’arteria coronaria destra).

Vero IM posteriore

I cambiamenti dell’ECG sono visibili nelle derivazioni precordiali anteriori V1-3, ma sono l’immagine speculare di un IM anterosettale:

• Aumento dell’ampiezza e della durata dell’onda R (ad esempio, una “onda R patologica” è un’immagine speculare di un Q patologico)
• rapporto R / S in V1 o V2 > 1 (ad esempio, prominente forze anteriori)
• Modifiche dell’onda ST-T iperacuta: cioè depressione ST e onde T grandi e invertite in V1-3
• Normalizzazione tardiva di ST-T con onde T verticali simmetriche in V1-3

Il vero infarto miocardico posteriore è spesso visto con infarto miocardico inferiore (cioè, “infarto miocardico inferiore”)

Esempio n. 1: ECG a 15 derivazioni con infarto miocardico posteriore acuto a causa dell’occlusione dell’arteria coronaria circonflessa sinistra. Notare la depressione ST nelle derivazioni V1-6, l’elevazione del segmento ST in V8-9 (derivazioni posteriori reali) e una leggera elevazione del segmento ST nelle derivazioni I e aVL.La depressione del segmento ST nella derivazione V4R (elettrocatetere toracico destro) indica anche occlusione circonflessa sinistra.

Esempio n. 2: vecchio infarto miocardico infero-posteriore ; notare le onde R alte in V1-3 (immagine speculare delle onde Q posteriori) e le onde Q profonde nelle derivazioni II, III, aVF. Sono evidenti anche le anomalie dell’onda ST-T residua.

Esempio n. 3: vecchio MI posterolaterale (derivazioni precordiali): nota alta Onde R e T verticali in V1-3 e perdita di R in V6

IM ventricolare destro (visto solo con occlusione coronarica destra prossimale; cioè, con IM inferiore della famiglia)

• I risultati dell’ECG richiedono ulteriori derivazioni sul torace destro da V1r a V6r come mostrato nell’immagine sotto. Nota l’elevazione del segmento ST nel torace destro da V3r a V6r indicativa di lesione ventricolare destra. Notare anche i classici reperti di STEMI inferiore acuto nelle derivazioni II, III, aVF.

  

• Elevazione del tratto ST, ≥ 1 mm, in derivazioni toraciche destre, in particolare V4R (vedi sotto)

Famiglia anteriore di IM dell’onda Q “s

IM anterosettale

• Q , QS o qrS nelle derivazioni V1-V3 (V4)
• Modifiche ST-T in evoluzione

Esempio: MI anterosettale completamente evoluto (notare onde QS in V1- 2, complesso qrS in V3, più modifiche all’onda ST-T)

MI anteriore (modifiche simili, ma di solito V1 è risparmiato; se V4-6 è coinvolto, chiamalo “anterolaterale”)

Esempio: IM acuto anteriore o anterolaterale (nota Q “s V2-6 più modifiche ST-T iperacute)

MI laterale alto (caratteristiche MI tipiche viste nelle derivazioni I e / o aVL)

Esempio: nota Q-wave, lieve ST elevazione e inversione T nell’AVL principale

MI con Bundle Branch Block

MI + Bundle destro Crusca blocco ch

• Solitamente facile da riconoscere perché le onde Q e le modifiche ST-T non vengono alterate da RBBB
• Esempio n. 1: MI inferiore + RBBB (nota Q “s in II, III, aVF e rSR “nella derivazione V1)

  

• Esempio # 2: MI anteriore con blocco bifascicolare (RBBB + LAFB). Notare le onde Q patologiche in V1-4, l’onda R tardiva in V1, le onde S ampie nella derivazione I e la deviazione dell’asse sinistro (-80 gradi).

  

MI + blocco di diramazione del fascio sinistro

Spesso una diagnosi ECG difficile perché in LBBB il ventricolo destro viene attivato per primo e le onde Q dell’infarto ventricolare sinistro potrebbero non apparire all’inizio del complesso QRS (a meno che il setto non sia coinvolto).

• Le caratteristiche ECG consigliate, non tutte specifiche per MI includono:
  • Onde Q di qualsiasi dimensione in due o più derivazioni I, aVL, V5 o V6 ( Vedi sotto: uno dei segni più affidabili e probabilmente indica un infarto del setto, perché il setto viene attivato precocemente dal lato ventricolare destro in LBBB)

    

  • Inversione della normale progressione dell’onda R nelle derivazioni precordiali (vedi sopra)
• Intaglio della corsa discendente dell’onda S nelle derivazioni precordiali a destra del zona di transizione (cioè, prima che QRS cambi da un complesso di onde S predominante a un complesso di onde R predominante); questo può essere un equivalente dell’onda Q.
• Intaglio della corsa ascendente dell’onda S nelle derivazioni precordiali a destra della zona di transizione (un altro equivalente dell’onda Q).
• Complesso rSR “nelle derivazioni I, V5 o V6 (la S è un equivalente dell’onda Q che si verifica nel mezzo del complesso QRS)
• Complesso RS in V5-6 anziché le solite onde R monofasiche viste in LBBB non complicato; (la S è l’equivalente dell’onda Q).
• L’onda ST-T “primaria” cambia (cioè, ST-T cambia nella stessa direzione del QRS complessi piuttosto che i soliti cambiamenti ST-T “secondari” osservati nel LBBB non complicato); questi cambiamenti possono riflettere un MI acuto in evoluzione.

MI non-Q Wave

• Riconosciuto dall’evoluzione dei cambiamenti ST-T nel tempo senza la formazione di onde Q patologiche (in un paziente con tipici sintomi di dolore toracico e / o aumento degli enzimi miocardici specifici)
• Sebbene sia allettante per localizzare l’IM non-Q in base alle particolari derivazioni che mostrano cambiamenti ST-T, questo è probabilmente valido solo per il modello di elevazione del segmento ST
• I cambiamenti in evoluzione ST-T possono includere uno dei seguenti modelli:
  • I cambiamenti in evoluzione ST-T possono includere qualsiasi foll modelli dovuti:
    • Solo depressione del segmento ST convesso verso il basso (comune)
    • Solo elevazione del segmento ST convesso verso l’alto o diritto (non comune)
    • Solo inversione dell’onda T simmetrica (comune )
    • Combinazioni delle modifiche precedenti

Esempio: modifiche dell’onda ST-T anterolaterale

Evidenza ECG di occlusione acuta dell’arteria coronaria principale sinistra

Le alterazioni elettrocardiografiche suggestive di occlusione acuta della coronaria principale sinistra sono da non perdere!Questi includono l’elevazione del segmento ST nell’elettrocatetere aVR maggiore di qualsiasi elevazione del segmento ST nell’elettrocatetere V1 più la depressione del segmento ST in 7 o più altre derivazioni. Questi sono illustrati nell’immagine sottostante. I pazienti con questi risultati necessitano di un’attenzione urgente nel laboratorio di cateterismo cardiaco.

Gli pseudoinfarti

Questi sono Condizioni ECG che imitano l’infarto miocardico simulando onde Q o QS patologiche o imitando i tipici cambiamenti ST-T dell’IM acuto.

• Preeccitazione WPW (l’onda delta negativa può imitare le onde Q patologiche)
• IHSS (l’ipertrofia settale può rendere le normali onde Q settali “più grasse”, imitando così le onde Q patologiche)
• LVH (può avere pattern QS o scarsa progressione dell’onda R nelle derivazioni V1-3)
• RVH (le onde R alte in V1 o V2 possono imitare il vero MI posteriore)
• LBBB completo o incompleto (onde QS o scarsa progressione dell’onda R nelle derivazioni V1-3)
• Pneumotorace (perdita delle onde R precordiali destre)
• Enfisema polmonare e cuore polmonare (perdita delle onde R V1-3 e / o onde Q inferiori con deviazione dell’asse destro)
• Sinistra blocco fascicolare anteriore (può vedere piccole onde q nei ches anteriori derivazioni t)
• Pericardite acuta (l’elevazione del segmento ST può simulare una lesione transmurale acuta)
• Malattia del sistema nervoso centrale (può imitare un infarto miocardico non-Q causando cambiamenti diffusi dell’onda ST-T )

Anomalie varie del complesso QRS:

La diagnosi differenziale di queste anomalie QRS dipende da altri risultati ECG e dalle informazioni cliniche del paziente

Scarsa progressione dell’onda R – definita come perdita o assenza di onde R nelle derivazioni V1-3 (R £ 2 mm):

• Variante normale (se il resto dell’ECG è normale)
• LVH (cercare i criteri di tensione e le variazioni ST-T del “ceppo” LV)
• LBBB completo o incompleto (durata QRS aumentata)
• Blocco fascicolare anteriore sinistro ( dovrebbe vedere LAD sul piano frontale)
• MI anteriore o anterosettale
• Enfisema e BPCO (cerca il rapporto R / S in V5-6 < 1)
• Processi infiltrativi o miopatici diffusi
• Preeccitazione WPW (cerca onde delta, PR breve)

Forze anteriori prominenti – definite come rapporto R / S > 1 in V1 o V2

• Variante normale (se il resto dell’ECG è normale)
• Vero IM posteriore (cercare evidenza di IM inferiore)
• RVH (dovrebbe vedere RAD sul piano frontale e / o P-polmonare)
• RBBB completo o incompleto (cerca rSR “in V1)
• Preeccitazione WPW (cerca onde delta, PR breve)

Metti alla prova le tue conoscenze nella lezione 9!