ADHD e problemi di sonno

Adulti con ADHD raramente si addormentano facilmente, dormono profondamente durante la notte e poi si svegliano sentendosi riposati. Più spesso, l’irrequietezza mentale e fisica dell’ADHD disturba i modelli di sonno di una persona e l’esaurimento che ne consegue danneggia la salute e il trattamento generale. Questo è ampiamente accettato come vero. Ma, come con la maggior parte delle nostre conoscenze sull’ADHD negli adulti, stiamo solo iniziando a capire il legame più forte tra ADHD e sonno, che crea difficoltà:

• Addormentarsi
• Restare addormentati
• Svegliarsi

I disturbi del sonno causati dall’ADHD sono stati trascurati per una serie di motivi. I problemi del sonno non si adattavano perfettamente al requisito del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) dell’American Psychiatric Association secondo cui tutti i sintomi dell’ADHD devono essere presenti entro i 7 anni. I disturbi del sonno associati all’ADHD generalmente compaiono più tardi nella vita, intorno ai 12 anni, il media. Di conseguenza, il limite di età arbitrario ha impedito il riconoscimento dei disturbi del sonno nell’ADHD fino a tempi recenti, quando gli studi sugli adulti sono diventati più comuni. Proprio come l’ADHD non scompare durante l’adolescenza, non scompare nemmeno di notte. Continua a compromettere il funzionamento della vita 24 ore al giorno.

Nei primi tentativi di definire la sindrome, i disturbi del sonno sono stati brevemente considerati un criterio per l’ADHD, ma sono stati eliminati dall’elenco dei sintomi perché si pensava che le prove di loro fossero troppo aspecifiche. Poiché la ricerca si è espansa fino a includere adulti con ADHD, le cause e gli effetti dei disturbi del sonno sono diventati più chiari.

Per ora, i problemi del sonno tendono a essere trascurati o ad essere visti come problemi coesistenti con una relazione poco chiara con Lo stesso ADHD. I disturbi del sonno sono stati erroneamente attribuiti ai farmaci di classe degli stimolanti che sono spesso i primi ad essere usati per trattare l’ADHD.

I quattro grandi problemi del sonno dell’ADHD

Nessuna letteratura scientifica sugli elenchi del sonno L’ADHD come causa principale di disturbi del sonno. La maggior parte degli articoli si concentra sui disturbi del sonno dovuti a farmaci di classe stimolante, piuttosto che considerare l’ADHD come causa. Eppure gli adulti con ADHD sanno che la connessione tra la loro condizione e problemi di sonno è reale. I malati lo chiamano spesso “sonno perverso”: quando vogliono dormire, sono svegli; quando vogliono essere svegli, dormono.

I quattro disturbi del sonno più comuni associati all’ADHD sono:

Difficoltà ad addormentarsi con ADHD

Circa tre quarti di tutti gli adulti con ADHD riferiscono di incapacità di “spegnere la mente in modo da poter addormentarsi di notte”. Molti si descrivono come “nottambuli” che ricevono una sferzata di energia quando il sole tramonta. Altri riferiscono di sentirsi stanchi per tutto il giorno, ma non appena la testa colpisce il cuscino, la mente fa clic. I loro pensieri saltellano o rimbalzano da una preoccupazione all’altra. Sfortunatamente, molti di questi adulti descrivono i loro pensieri come “corse”, provocando una diagnosi errata di un disturbo dell’umore, quando questo non è altro che l’irrequietezza mentale dell’ADHD.

Prima della pubertà, il 10-15% dei bambini con ADHD ha difficoltà ad addormentarsi. Questo è il doppio del tasso riscontrato nei bambini e negli adolescenti che non hanno l’ADHD. Questo numero aumenta notevolmente con l’età: il 50% dei bambini con ADHD ha difficoltà ad addormentarsi quasi ogni notte entro i 12 anni e mezzo entro i 30 anni, oltre il 70% degli adulti con ADHD riferisce di trascorrere più di un’ora cercando di addormentarsi la notte .

Sonno irrequieto con ADHD

Quando le persone con ADHD finalmente si addormentano, il loro sonno è agitato. Si girano e si girano. Si svegliano a qualsiasi rumore in casa. Sono così instabili che i partner di letto spesso scelgono di dormire in un altro letto. Spesso si svegliano per trovare il letto squarciato e le coperte buttate a terra. Il sonno non è rinfrescante e si svegliano stanchi come quando sono andati a letto.

Difficoltà a svegliarsi con ADHD

Più dell’80% degli adulti con ADHD nella mia pratica riportano risvegli multipli fino alle 4 del mattino circa. Poi cadono nel “sonno dei morti”, dal quale hanno estrema difficoltà a svegliarsi.

Dormono attraverso due o tre sveglie, così come il tentativi dei membri della famiglia di farli alzare dal letto. I dormienti con ADHD sono comunemente irritabili, persino combattivi, quando vengono svegliati prima di essere pronti. Molti di loro dicono di non essere completamente vigili fino a mezzogiorno.

Sonno intrusivo con ADHD

Paul Wender, MD, un ricercatore veterano di 30 anni sull’ADHD, collega l’ADHD alla prestazione basata sugli interessi. Finché le persone con ADHD erano interessate o sfidate da ciò che stavano facendo, non hanno mostrato sintomi (Questo fenomeno è chiamato da alcuni iperfocus ed è spesso considerato un pattern di ADHD.) Se invece un individuo con ADHD perde interesse in un’attività, il suo sistema nervoso si disimpegna, alla ricerca di qualcosa di più interessante. A volte questo disimpegno è così brusco da indurre un’improvvisa sonnolenza estrema, fino al punto di addormentarsi.

Marian Sigurdson, Ph.D., esperta di risultati di elettroencefalografia (EEG) nell’ADHD, riferisce che il cervello i tracciati delle onde in questo momento mostrano un’improvvisa intrusione di onde theta nei ritmi alfa e beta della vigilanza. Abbiamo tutti visto “l’intrusione dell’onda theta”, nello studente in fondo alla classe che improvvisamente si schianta a terra, dopo essersi “addormentato”. Questo era probabilmente qualcuno con ADHD che stava perdendo conoscenza a causa della noia piuttosto che addormentarsi. Questa sindrome è pericolosa per la vita se si manifesta durante la guida ed è spesso indotta dalla guida su lunghe distanze su strade diritte e monotone. Spesso questa condizione viene diagnosticata erroneamente come “narcolessia EEG negativa”. L’entità dell’incidenza del “sonno” intrusivo non è nota, perché si verifica solo in determinate condizioni che sono difficili da riprodurre in laboratorio.

Perché le persone con ADHD hanno problemi a dormire?

Esistono diverse teorie sulle cause dei disturbi del sonno nelle persone con ADHD, con un’ampia gamma di punti di vista. I medici basano le loro risposte ai reclami dei loro pazienti sui problemi di sonno su come interpretano la causa dei disturbi. Un medico che cerca prima i disturbi derivanti da schemi di vita disorganizzati tratterà i problemi in modo diverso rispetto a un medico che li considera una manifestazione di ADHD.

Thomas Brown, Ph.D., ricercatore di lunga data in L’ADHD e sviluppatore della Brown Scales, è stato uno dei primi a prestare seria attenzione al problema del sonno nei bambini e negli adolescenti con ADHD. Vede i disturbi del sonno come indicativi di problemi di eccitazione e vigilanza nello stesso ADHD. Due dei cinque gruppi di sintomi che emergono dalla scala di Brown riguardano l’attivazione e l’eccitazione:

• Organizzazione e attivazione per iniziare le attività lavorative.
• Sostenere la vigilanza, l’energia e lo sforzo.

Brown vede i problemi del sonno come una compromissione delle funzioni di gestione del cervello basata sullo sviluppo, in particolare, una compromissione della capacità di sostenere e regolare l’eccitazione e la vigilanza. È interessante notare che non consiglia trattamenti comuni all’ADHD, ma piuttosto raccomanda un approccio su due fronti che sottolinea una migliore igiene del sonno e la soppressione di stati di eccitazione indesiderati e scomodi utilizzando farmaci con proprietà sedative.

La spiegazione più semplice è che i disturbi del sonno sono manifestazioni dirette dell’ADHD stesso. La vera iperattività è estremamente rara nelle donne di qualsiasi età. La maggior parte delle donne sperimenta l’irrequietezza mentale e fisica dell’ADHD solo quando sta cercando di interrompere lo stato di eccitazione del funzionamento quotidiano per addormentarsi. Almeno il 75% degli adulti di entrambi i sessi riferisce che le loro menti si spostano irrequiete da una preoccupazione all’altra per diverse ore fino a quando finalmente si addormentano. Anche allora, si girano e si rigirano, si svegliano frequentemente e talvolta dormono a malapena.

Il fatto che l’80% degli adulti con ADHD alla fine cade nel “sonno dei morti” “Ha portato i ricercatori a cercare spiegazioni. Nessuna singola teoria spiega la grave compromissione della capacità di svegliarsi. Alcuni pazienti con ADHD riferiscono di dormire bene quando vanno in campeggio o sono fuori casa per lunghi periodi di tempo.

Un’ipotesi è che la mancanza di un orologio circadiano accurato possa anche spiegare la difficoltà che molti con ADHD hanno nel giudicare il passare del tempo. I loro orologi interni non sono “impostati”. Di conseguenza, sperimentano solo due volte: “ora” e “non ora”. Molti dei miei pazienti adulti non indossano orologi. Vivono il tempo come un concetto astratto, importante per le altre persone, ma che non capiscono. Ci vorranno molti più studi per stabilire i collegamenti tra ritmi circadiani e ADHD.

Come addormentarsi con ADD

Non importa come un medico spiega i problemi del sonno, il rimedio di solito comporta qualcosa chiamato “igiene del sonno”, che considera tutte le cose che favoriscono l’inizio e il mantenimento del sonno. Questo insieme di condizioni è altamente individualizzato. Alcune persone hanno bisogno del silenzio assoluto. Altre hanno bisogno del rumore bianco, come un ventilatore o una radio, per mascherare i disturbi per dormire. Alcune persone hanno bisogno di uno spuntino prima di andare a letto, mentre altre non possono mangiare nulla prima di coricarsi. Alcune regole di igiene del sonno sono universali:

• Usa il letto solo per dormire o fare sesso, non come un luogo in cui affrontare problemi o discutere.
• Stabilisci l’ora di andare a dormire e una routine per andare a dormire e rispettale, rigorosamente.
• Evita i sonnellini durante il giorno.

Altri due elementi per una buona igiene del sonno sembrano ovvi, ma dovrebbero essere sottolineati per le persone con ADHD.

• Vai a letto per andare a dormire.Molte persone con ADHD danno il loro meglio di notte. Sono più energici, pensano in modo più chiaro e più stabili dopo il tramonto. La casa è tranquilla e le distrazioni sono basse. Questo è il loro momento più produttivo. Sfortunatamente, hanno un lavoro e una famiglia a cui devono occuparsi la mattina dopo, compiti resi più difficili da un sonno inadeguato.
• Evita la caffeina a tarda notte. La caffeina può far diventare più eccitabile e vigile un cervello con ADHD da corsa. La caffeina è anche un diuretico, sebbene non così potente come una volta pensavano gli esperti, e può causare disturbi del sonno causati dalla necessità di andare in bagno. È una buona strategia evitare di consumare liquidi poco prima di coricarsi.

Opzioni di trattamento per problemi di sonno correlati all’ADHD

Se il paziente trascorre ore durante la notte con i pensieri che rimbalzano e il suo corpo che si agita, questa è probabilmente una manifestazione dell’ADHD. Il miglior trattamento è una dose di farmaci stimolanti 45 minuti prima di coricarsi. Questa linea di condotta, tuttavia, è difficile da vendere ai pazienti che soffrono di difficoltà a dormire. Di conseguenza, una volta determinata la dose ottimale di farmaco, chiedo loro di fare un pisolino un’ora dopo aver preso la seconda dose.

In genere, trovano che “l’effetto paradossale” del farmaco di calmare l’irrequietezza è sufficiente per consentire loro di addormentarsi. La maggior parte degli adulti è così privata del sonno che un pisolino di solito ha successo. Una volta che le persone vedono da sole, in una situazione “senza rischi”, che i farmaci possono aiutarli a chiudere il cervello e il corpo e si addormentano, sono più disposti a provare i farmaci prima di coricarsi. Circa due terzi dei miei pazienti adulti prendono una dose completa del loro farmaco per l’ADHD ogni notte per addormentarsi.

E se fosse presente la storia clinica inversa? Un quarto delle persone con ADHD non ha disturbi del sonno o ha difficoltà ordinarie ad addormentarsi. I farmaci di classe stimolante prima di coricarsi non sono utili per loro. Il dottor Brown consiglia Benadryl, da 25 a 50 mg, circa un’ora prima di coricarsi. Benadryl è un antistaminico venduto senza ricetta medica e non dà assuefazione. Lo svantaggio è che ha una lunga durata d’azione e può causare sonnolenza fino a 60 ore in alcuni individui. Circa il 10 per cento di quelli con ADHD sperimenta una grave agitazione paradossale con Benadryl e non ci riprova.

Gli esperti sottolineano che i disturbi del sonno nelle persone con diagnosi di ADHD non sono sempre dovuti a cause correlate all’ADHD. A volte i pazienti hanno un disturbo del sonno co-morboso oltre all’ADHD. Alcuni professionisti ordineranno uno studio del sonno per i loro pazienti per determinare la causa del disturbo del sonno. Possono essere prescritti test come il test del sonno domestico, il polisonnogramma o il test della latenza del sonno multiplo. Se ci sono problemi di sonno secondari, i medici possono utilizzare opzioni di trattamento aggiuntive per gestire le difficoltà legate al sonno.

Il passo successivo nella scala del trattamento è la prescrizione di farmaci. La maggior parte dei medici evita i sonniferi perché potenzialmente creano dipendenza. Le persone sviluppano rapidamente tolleranza nei loro confronti e richiedono dosi sempre crescenti. Quindi, i prossimi farmaci di scelta tendono a non dare assuefazione, con una significativa sedazione come effetto collaterale. Sono:

• Melatonina. Questo peptide naturale rilasciato dal cervello in risposta al tramonto del sole ha una qualche funzione nell’impostare l’orologio circadiano. È disponibile senza prescrizione medica nella maggior parte delle farmacie e dei negozi di alimenti naturali. In genere le dimensioni del dosaggio vendute sono troppo grandi. Quasi tutta la ricerca pubblicata sulla melatonina è su dosi di 1 mg o meno, ma le dosi disponibili sugli scaffali sono 3 o 6 mg. Non si guadagna nulla utilizzando dosi superiori a un milligrammo. La melatonina potrebbe non essere efficace la prima notte, quindi potrebbe essere necessario un uso di più notti per l’efficacia.
• Periactin. L’antistaminico da prescrizione, la ciproeptadina (Periactin), funziona come Benadryl ma ha l’ulteriore vantaggio di sopprimere i sogni e invertire la soppressione dell’appetito indotta dagli stimolanti.
• Clonidina. Alcuni professionisti raccomandano una dose da 0,05 a 0,1 mg un’ora prima di coricarsi. Questo farmaco è usato per l’ipertensione ed è il farmaco di scelta per la componente di iperattività dell’ADHD. Esercita significativi effetti sedativi per circa quattro ore.
• Farmaci antidepressivi, come trazodone (Desyrel), da 50 a 100 mg, o mirtazapina (Remeron), 15 mg, usati da alcuni medici per i loro effetti collaterali sedativi . A causa di un meccanismo d’azione complesso, dosi inferiori di mirtazapina sono più sedative di quelle superiori. Di più non è meglio. Come Benadryl, questi farmaci tendono a produrre sedazione nel giorno successivo e possono rendere più difficile alzarsi la mattina dopo.

Problemi di risveglio con ADHD

I problemi nel risveglio e nel sentirsi completamente vigili possono essere affrontati in due modi. Il più semplice è un sistema a due allarmi. Il paziente imposta una prima dose di farmaco di classe stimolante e un bicchiere d’acqua accanto al letto.Un allarme è impostato per suonare un’ora prima che la persona abbia effettivamente intenzione di alzarsi. Quando suona la sveglia, il paziente si sveglia abbastanza da prendere il farmaco e torna a dormire. Quando suona un secondo allarme, un’ora dopo, il farmaco si sta avvicinando al livello ematico di picco, dando all’individuo la possibilità di alzarsi dal letto e iniziare la giornata.

Un secondo approccio è più high-tech , sulla base dell’evidenza che la difficoltà a svegliarsi al mattino è un problema del ritmo circadiano. Prove aneddotiche suggeriscono che l’uso di luci che simulano il tramonto / l’alba può impostare gli orologi interni delle persone con sindrome della fase del sonno ritardata. Come ulteriore vantaggio, molte persone riferiscono di aver affinato il loro senso del tempo e la loro gestione una volta che il loro orologio interno è stato impostato correttamente. Le luci, tuttavia, sono sperimentali e costose (circa $ 400).

I disturbi del sonno nelle persone con ADHD sono comuni, ma sono quasi completamente ignorati dal nostro attuale sistema diagnostico e dalla ricerca sull’ADHD. Questi modelli peggiorano progressivamente con l’età. Il riconoscimento dei disturbi del sonno nell’ADHD è stato ostacolato dall’errata attribuzione della difficoltà ad addormentarsi agli effetti dei farmaci di classe stimolante. Ora riconosciamo che le difficoltà del sonno sono associate allo stesso ADHD e che i farmaci di classe stimolante sono spesso il miglior trattamento dei problemi del sonno piuttosto che la loro causa.

William Dodson, MD, è un membro di ADDitude’s ADHD Medical Review Panel.

Aggiornato il 3 febbraio 2021