Abstract

Introduzione. Il caso dopo l’esposizione a eventi traumatici intensi manifesta segni e sintomi di amnesia dissociativa con fuga dissociativa e schizofrenia. I sintomi psicotici che abbiamo riscontrato, in questo caso, erano molto complicati e imitavano i disturbi psicotici primari. Pertanto, questo potrebbe essere un buon forum per il mondo scientifico per imparare da questo caso clinico, come i disturbi psicotici coesistano con i disturbi dissociativi, poiché le letterature in quest’area sono troppo rare. Principali sintomi e / o importanti risultati clinici. Questo caso clinico si concentra sul caso di amnesia dissociativa con fuga dissociativa e psicosi in una donna etiope di 25 anni che ha perso il marito e tre figli contemporaneamente durante il vicino conflitto etnico. Associata all’amnesia, ha perso intere informazioni autobiografiche e ha anche avuto sintomi psicotici come deliri e allucinazioni uditive che sono legate all’evento traumatico che ha affrontato. Le principali diagnosi, interventi terapeutici e risultati. È stata fatta la diagnosi di amnesia dissociativa con fuga dissociativa in comorbidità con schizofrenia e al paziente sono stati somministrati interventi sia farmacologici che psicologici. Dopo l’intervento, la paziente ha avuto un leggero miglioramento dei sintomi psicotici ma il suo problema di memoria non è stato ripristinato. Conclusioni. L’osservazione in questo caso clinico porta alla ribalta che gli individui con amnesia dissociativa con fuga dissociativa possono avere sintomi psicotici e ci vuole più tempo per riprendersi dai disturbi della memoria.

1. Introduzione

La dissociazione è un’interruzione, interruzione e / o discontinuità della normale integrazione soggettiva di potenzialmente qualsiasi aspetto dell’esperienza e della cognizione, inclusi comportamento, memoria, identità, coscienza, emozione, percezione, rappresentazione del corpo, e controllo motorio che è principalmente correlato a esperienze traumatiche e / o travolgenti (1). Secondo il DSM-5, i disturbi dissociativi sono disturbo dissociativo dell’identità, amnesia dissociativa, disturbo di depersonalizzazione / derealizzazione, altri disturbi dissociativi specificati e disturbi dissociativi non specificati (2). L’amnesia dissociativa con fuga dissociativa è il “viaggio intenzionale o il vagabondaggio sconcertato associato all’amnesia per l’identità o per altre importanti informazioni autobiografiche tra cui la consapevolezza del tempo, la consapevolezza di sé e la capacità di rappresentare mentalmente l’esistenza di sé nel tempo (3, 4) . La compromissione della memoria nell’amnesia dissociativa è più frequentemente di natura retrograda ed è spesso limitata al dominio episodico-autobiografico (4).

La dissociazione è una malattia rara con una prevalenza stimata allo 0,2% (1, 4). L’insorgenza di questo disturbo è solitamente improvvisa e predetta da eventi di vita traumatici o stressanti come traumi fisici e / o eventi psicologicamente stressanti, come disastri naturali (p. Es., Terremoti e inondazioni), discordia coniugale, aggressione fisica, minacce personali, e attività legate alla guerra o all’esercito (5).

I pazienti con disturbi legati al trauma possono avere sintomi psicotici simili a quelli con un disturbo psicotico primario (6, 7). Quindi, t il suo caso clinico mostra come si presenti un sintomo psicotico in pazienti con diagnosi di amnesia dissociativa con fuga dissociativa.

2. Presentazione del caso

2.1. Informazioni sul paziente

Sig. S, una donna etiope di 25 anni, è stata portata al nostro ospedale da suo fratello e sua madre. Non aveva precedenti di malattie mentali e ospedalizzazione.

2.2. Case History

È stata portata con una denuncia principale della sua incapacità di riconoscere la sua famiglia e sostenendo che erano i suoi nemici. Durante la sua presentazione, era molto irritabile, disturbata e fisicamente aggressiva nei confronti di suo fratello e sua madre. Aveva scarsa cura di sé, capelli disordinati e vestita in modo disorganizzato. Come ha riferito suo fratello, è stata trovata per strada mentre gridava e cercava di picchiare gli altri in città tre giorni prima della sua presentazione. Quando suo fratello l’ha presa, lei lo ha affermato come suo nemico e gli ha lanciato una pietra per la quale altre persone lo hanno aiutato a controllarla. Suo fratello ha detto di averla ritrovata quattordici mesi dopo che aveva lasciato il suo villaggio natale. Quindici mesi fa, ha affrontato un grave evento traumatico in seguito al conflitto etnico nel suo villaggio, dove ha perso suo marito e tre figli durante quel conflitto.

Suo fratello ha riferito che durante il conflitto si trovava in un altro villaggio vicino e quando è tornata a casa, ha visto il marito ei suoi tre figli (figlio di cinque anni, figlia di tre anni e figlio di due anni) massacrati e tutte le sue proprietà distrutte. Ha anche visto altre persone catturare una foto del cadavere del marito e delle parti del corpo mutilate dei figli.Durante quel periodo, ha gridato eccessivamente ma non è riuscita a trovare alcun aiuto nemmeno per seppellirli. Ha anche telefonato alla sorella maggiore che viveva in un’altra città e le ha detto che suo marito e i suoi figli erano stati assassinati.

Poiché il conflitto era sul posto, gli agenti di polizia hanno portato tutti quelli che erano rimasti nel villaggio, comprese la signora S e sua zia in un campo di una comunità di sfollati interni in un’altra città e non ha preso parte alla cerimonia funebre di suo marito e dei suoi figli. Al campo profughi, ha incontrato sua sorella maggiore che ha chiamato al telefono. Per le prime tre settimane della sua permanenza nel campo della comunità di sfollati interni, ha pianto continuamente, ha dormito alcune ore al giorno (meno del solito) e ha trascorso più tempo da sola. Ma dopo tre settimane, ha iniziato a sostenere come se suo marito ei suoi figli non fossero morti e come se fossero altrove. Ha anche iniziato a rifiutarsi di prendere i pasti dalla sorella sostenendo che voleva avvelenarla. Si è insospettita nei confronti di sua sorella e sua zia e ha rifiutato di dormire tutta la notte e ha cercato di scappare dal campo. A causa di ciò è stata trattenuta con una catena di metallo e le sono state somministrate medicine tradizionali sconosciute. Ha anche iniziato a sostenere di essere incinta e ha chiamato il nome del suo primogenito e ha detto come se fosse nel suo utero. Ha completamente negato la morte di suo marito e dei suoi figli e ha detto di non aver mai avuto un figlio. Dopo essere rimasta nel campo per circa sei settimane, è scappata di notte e non è stata trovata in città. A partire dal giorno in cui è scappata dal campo, nessuno sapeva dove si trovasse e la sua famiglia ha pensato che fosse morta. Quattordici mesi dopo (3 giorni prima della sua presentazione alla nostra clinica), suo fratello l’ha trovata inaspettatamente in un’altra città che dista circa 1000 km dal campo della comunità di sfollati interni da cui è fuggita. Quando la trovò, non riuscì a riconoscerlo e lo dichiarò suo nemico.

Alla sua presentazione, spesso chiedeva di avere un taglio cesareo per partorire e sicuramente credeva di essere incinta e non poteva partorire per parto vaginale spontaneo perché credeva che i suoi nemici le chiudessero l’utero e il bambino diventasse magro all’interno del suo utero perché credeva che i suoi nemici le succhiassero il sangue usando un telefono cellulare in modo che il bambino non potesse ottenere abbastanza sangue da lei. Ha detto che stava vagando di città in città alla ricerca di un medico che potesse aiutarla a partorire. Come ha riferito, non ha dato alla luce nessuno, come se fosse la sua prima gravidanza. Ha affermato di essersi separata dal marito pacificamente e ha riferito come se fosse da qualche altra parte, e il nome che ha ricordato non era il vero nome del suo defunto marito.

Non ricordava dove fosse nata, è cresciuta e le informazioni generali relative al suo background. Inoltre, non ricordava come avesse percorso più di 1000 km dal suo villaggio natale. Invece, ha ottenuto un nuovo nome e non ha risposto quando è stata chiamata con il nome, il luogo di nascita e il contesto familiare precedenti. Altrimenti, non aveva precedenti familiari di malattie mentali e anamnesi mediche.

2.3. Risultati dell’esame obiettivo (PE)

Non è stato rilevato alcun risultato anormale.

2.4. Risultati di test patologici e altre indagini

L’HCG urinario e l’ecografia addominale non hanno mostrato gravidanza. Indagini di laboratorio come emocromo completo, test di funzionalità tiroidea, test di funzionalità epatica, test di funzionalità renale, profilo lipidico ed elettroliti sierici erano nel range di riferimento normale. È stata eseguita anche una TC della testa e del collo per escludere qualsiasi causa biologica, ed era normale. La scala DES (Average Dissociative Experiences Scale) era del 66%.

3. Diagnosi

La diagnosi di amnesia dissociativa con fuga dissociativa in comorbidità con schizofrenia è stata presa in considerazione sulla base dei risultati clinici e secondo i criteri diagnostici del DSM-5 di amnesia dissociativa e schizofrenia.

4. Diagnosi differenziale

Disturbo dissociativo dell’identità, disturbo post-traumatico da stress e disturbo depressivo maggiore con caratteristiche psicotiche sono stati considerati come diagnosi differenziale per questo caso.

5. Intervento terapeutico

5.1. Cronologia e progressi della paziente nell’unità di degenza

Durante la prima settimana di permanenza nell’unità di degenza, è stata disturbata, ha avuto difficoltà ad addormentarsi e mantenere il sonno, ha gridato spesso sostenendo che qualcuno stava scattando la sua foto in l’assenza di stimoli esterni e spesso chiedevano ai medici di sottoporsi a un taglio cesareo.

La prima misura che abbiamo preso è stata calmare la paziente e garantirne la sicurezza. Per questo motivo le è stato somministrato risperidone 2 mg PO BID, diazepam 10 mg PO la sera successiva. Risperidone è stato titolato lentamente a 8 mg al giorno e diazepam a 20 mg PO al giorno. La ragione per la titolazione del risperidone era per controllare i disturbi psicotici del paziente e il diazepam è stato aggiunto per intervenire con difficoltà di sonno.

Oltre a questo, i terapisti occupazionali hanno consultato e valutato il cliente. Ha preso parte alle attività quotidiane di routine come preparare il caffè e partecipare a conversazioni e spettacoli. Anche se a volte la paziente si calmava, era difficile farle ricordare le sue informazioni autobiografiche. Ogni tentativo di parlare dell’evento traumatico che ha dovuto affrontare la rendeva molto irritabile e spesso lasciava la stanza dei colloqui. A volte, veniva disturbata e piangeva sostenendo che le avevamo rifiutato di aiutarla a partorire con taglio cesareo. Ha anche affermato che si sarebbe uccisa se non lo facessimo. Anche il suo farmaco (risperidone) è stato cambiato in olanzapina a causa dell’indisponibilità di risperidone, ma le esperienze psicotiche della paziente come gravidanza delirante, deliri persecutori e delusione somatica sono state persistenti e non c’è stato alcun miglioramento. Successivamente, dopo aver assunto antipsicotici per sei settimane, l’abbiamo interrotto e le abbiamo somministrato solo fluoxetina e diazepam. Quindi, con un lavoro cooperativo con psicologi clinici, lasciamo che il paziente parli con gli altri e si impegni in attività sociali. All’inizio era riluttante a impegnarsi attivamente in attività sociali. Le furono anche dati fogli e colori per disegnare immagini e scrivere ciò che voleva, ma si rifiutò di farlo anche se aveva studiato fino alla terza media. È stato anche tentato un colloquio farmacologico con fenobarbital 25 mg titolato fino a 200 mg al giorno perché amobarbital non era disponibile. Inoltre, è stato provato il programma quotidiano di ipnosi con diverse tecniche, ma era difficile far entrare il paziente in uno stato suggestionabile. Tuttavia, la paziente si è interessata un po ‘soprattutto durante la tecnica ipnotica assistita dalla musica e la sua interazione con i medici e altri è migliorata. Le esperienze psicotiche del paziente e i disturbi comportamentali come urla, pianti e frequenti gesti suicidi persistevano. Per questo motivo è stata riconsiderata la prescrizione di antipsicotici (olanzapina 10 mg titolata fino a 20 mg PO al giorno) combinata con interventi psicologici programmati. Inoltre, poiché la paziente si è rifiutata di assumere farmaci per via orale, le è stata somministrata un’iniezione IM di 25 mg di flufenazina decanoato a lunga durata d’azione. Inoltre, abbiamo usato la persuasione e tecniche suggestive e abbiamo cercato di dare un senso di sicurezza e protezione. Lasciamo che la paziente si impegni maggiormente nelle attività quotidiane come lavare i vestiti di sua madre e i suoi vestiti, preparare il caffè, pulire la stanza e altro. Dopo di che, è diventata comportamentalmente calma e collaborativa per svolgere le attività che le erano state assegnate, ha iniziato a prendersi cura di suo nipote di 6 anni che in precedenza aveva affermato come suo nemico. Iniziò anche ad aiutare altri pazienti e il suo rapporto con sua madre e suo fratello migliorò anche se non credeva che fossero le sue famiglie. Ha riferito che non erano più il suo nemico e che poteva vivere con loro senza problemi. Il paziente è stato dimesso dopo cinque mesi di ricovero in ospedale e nominato per un attento follow-up. I ricordi autobiografici complessivi della paziente non sono ancora completamente recuperati e la stiamo seguendo per ulteriori interventi mantenendola nella comunità.

La sintesi dei progressi dei pazienti nel reparto di degenza e ambulatoriale è descritta di seguito in Tabelle 1 e 2.

6. Discussione

Questo documento descrive la paziente che ha sofferto di amnesia retrograda generalizzata per le sue intere informazioni autobiografiche che presumibilmente derivavano da un grave evento traumatico che ha vissuto a causa del conflitto etnico e della perdita di suo marito e dei suoi tre figli durante il conflitto. La compromissione della memoria del paziente è il sistema di memoria autobiografica (8) e la conservazione delle capacità sociali anche se il paziente era riluttante a impegnarsi in attività sociali. Ha perso le informazioni generali relative alla sua identità, inclusi i nomi propri e dei genitori, la data di nascita e il luogo di nascita, e non aveva informazioni sul trauma che le era accaduto. Non ricordava come avesse viaggiato a più di 1000 km dal suo villaggio natale e anche lei ha negato di aver viaggiato fino a qui e ha detto di essere nata qui.

La paziente è diventata molto irritabile mentre le veniva chiesto qualsiasi informazione sulla sua identità precedente e invece aveva un nuovo nome con informazioni ben confabulate sulla sua nuova identità. Ciò potrebbe essere dovuto a un trauma grave e fastidioso accaduto alle sue famiglie che è orribile da ricordare. La paziente ha avuto anche esperienze psicotiche come delusione persecutoria, delusione di gravidanza e allucinazioni uditive e visive, e la paziente ha riferito che la voce che ha sentito proveniva da dentro di lei e questo potrebbe essere concettualizzato come dissociativo piuttosto che psicotico e supportato da studi precedenti ( 7, 9). Ma la sua forma pensiero era coerente e logicamente connessa. Aveva anche uno stato d’animo depresso e ogni tanto piangeva. Gli esami fisici e neurologici hanno escluso altri problemi somatici associati all’amnesia organica (10). Il malingering è improbabile a causa della mancanza di ricompensa intelligibile che potrebbe ottenere dalla simulazione per un periodo così lungo (11, 12). Il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) è uno dei disturbi psichiatrici che potrebbe essere una reazione psicologica a traumi così gravi (13) Tuttavia, questo paziente non ha avuto disturbi come flashback, incubi, ricordi intrusivi del trauma e persistente evitamento degli stimoli l’evento traumatico; anzi, ha completamente dimenticato tutto ciò che riguardava l’evento traumatico non solo l’aspetto importante dell’evento traumatico; per questo motivo, abbiamo escluso di porre il disturbo da stress post-traumatico come diagnosi primaria. Un’altra importante diagnosi differenziale è stata il disturbo dissociativo dell’identità perché ha lacune ricorrenti nel richiamo di eventi quotidiani, importanti informazioni personali e / o eventi traumatici che sono incoerenti con l’oblio ordinario che è uno dei criteri diagnostici ma non ha soddisfatto altri criteri DID come avere due o più identità distinte, quindi non l’abbiamo considerata come diagnosi principale. Inoltre, non soddisfaceva i criteri diagnostici del DSM del disturbo depressivo maggiore anche se presentava alcune manifestazioni cliniche come disturbi del sonno, ideazione suicidaria ricorrente e pianto occasionale associato all’illusione che aveva.

Il segno distintivo dissociativo. i sintomi in questo paziente erano l’incapacità di ricordare importanti informazioni autobiografiche associate a un evento traumatico che è troppo esteso per essere spiegato dalla normale dimenticanza, ed era un’amnesia generalizzata per l’identità e la storia della vita e un viaggio improvviso e non pianificato dal campo. Inoltre, aveva sintomi psicotici in piena regola per più di un anno, come spiegato nella sezione di presentazione del caso. Per questo motivo, abbiamo diagnosticato amnesia dissociativa con fuga dissociativa in comorbidità con schizofrenia.Tuttavia, in studi precedenti, c’è stata una controversia sul fatto che le esperienze psicotiche potessero essere dovute alla conversione e alla difesa contro un trauma preoccupante sottostante o un fenomeno psicotico indipendente.

L’amnesia retrograda di questo paziente è stata presumibilmente innescata da un grave evento traumatico derivante da un conflitto etnico in cui sono morte più di mille persone tra cui suo marito ei suoi tre figli e circa 1,5 milioni di sfollati. Gli interventi psicoterapeutici sono raccomandati per il trattamento dell’amnesia dissociativa e sono stati riportati esiti positivi (14-16), e c’è stato un miglioramento nei disturbi comportamentali come aggressività e comportamenti suicidari per questo particolare paziente dopo l’ipnosi programmata ogni giorno e l’impegno sociale nell’addestramento delle abilità sociali. Questa paziente presentava disturbi psicotici e gli antipsicotici atipici possono essere utili nel trattamento di casi di traumi complessi con sintomi psicotici (10), e in questo caso particolare sono stati provati risperidone e olanzapina a causa della sua non aderenza ai farmaci PO; le è stata somministrata una modica dose di 25 mg IM al mese e inoltre ha assunto antidepressivi e benzodiazepine per alleviare i sintomi emotivi e dissociativi. Ha ottenuto qualche miglioramento anche se i sintomi psicotici non sono stati completamente risolti. La sua delusione di gravidanza è persistita in particolare e lo studio precedente suggerisce che la delusione di gravidanza potrebbe richiedere un periodo più lungo per rimediare (17).

La paziente ha sperimentato un diverso tipo di effetti collaterali tra cui pseudo-indotta da neurolettici Il morbo di Parkinson è correlato all’uso di quei farmaci antipsicotici che potrebbero essere dovuti all’uso di un alto dosaggio e alla disponibilità di quetiapina nella nostra struttura, che è il farmaco antipsicotico suggerito per i pazienti con dissociazione in studi precedenti con bassi effetti collaterali e alta efficacia (18) . Abbiamo capito che l’uso di antipsicotici è necessario per calmare il paziente e trattare i sintomi psicotici, ma è preferibile evitare gli effetti collaterali del farmaco misurando il rapporto rischio-beneficio dell’utilizzo di un basso dosaggio di farmaco antipsicotico in aggiunta a diverse modalità di intervento psicologico.

I pazienti con amnesia dissociativa possono recuperare presto la memoria perduta e per alcuni di loro potrebbero essere necessari diversi anni per riprendersi (5, 14, 19). In questo caso, in questo momento, è difficile prevedere se riacquista la sua identità e i fatti oggettivi associati alla sua storia di vita.

7. Conclusioni

Questa paziente ha sofferto di amnesia retrograda di lunga durata della sua vita con una compromissione dell’autoidentificazione associata a gravi disturbi psicotici. È raro che si verifichi un’amnesia dissociativa associata a sintomi psicotici, e questo è un caso eccezionale.

Pertanto, i medici dovrebbero essere consapevoli e prestare la dovuta attenzione per trovare tali disturbi nel paziente che si è presentato con amnesia e grave traumatica esperienze.

Infine, è importante investigare ulteriormente la possibile relazione tra farmaci, sintomi dissociativi e sintomi psicotici in studi di follow-up che potrebbero spiegare alcuni dettagli.

8. Forza e limiti del caso clinico

Il contributo di team multidisciplinari in questo caso clinico e l’ammissione del paziente in un reparto psichiatrico per seguire ogni segno e sintomo erano la forza del caso clinico, mentre la scarsità di letteratura in questo Il problema e la mancanza di linee guida standard su come gestire i pazienti con dissociazione e psicosi erano i principali limiti che abbiamo identificato in questo caso clinico.

9. Prospettiva del paziente

Ha riferito di avere miglioramenti per quanto riguarda il sonno, l’appetito e il comportamento calmo ed è favorevole al trattamento ed è pronta ad assumere farmaci in cooperazione.

Abbreviazioni

CBC:	Emocromo completo
BID:	Bis in die o due volte al giorno
DES:	Esperienze dissociative
HCG:	Gonadotropina corionica umana
IM:	Intramuscolare
LFT:	Test di funzionalità epatica
Noct:	Notturno o notturno
PTSD:	Disturbo post-traumatico da stress
RFT:	Test di funzionalità renale
SAS:	Simpson Angus Scale
TSH:	ormone stimolante la tiroide.

Disponibilità dei dati

La condivisione dei dati non si applica a questo articolo in quanto nessun set di dati sono stati generati o analizzati durante il presente studio.

Approvazione etica

L’autorizzazione etica è stata ottenuta dal comitato di revisione etica del Jimma University Institute of Health.

Consenso

Consenso scritto e firmato ottenuto dal paziente per pubblicare le informazioni.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere interessi in conflitto.

Contributi degli autori

“JT, ET, LA , TB, SA e MM hanno analizzato e interpretato i dati del paziente. JT e TB hanno contribuito in modo determinante alla stesura del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale. “

Ringraziamenti

Vorremmo ringraziare la paziente e suo fratello e la madre che hanno portato il caso e fornito tutte le informazioni. Ringraziamo la Jimma University, Dipartimento di psichiatria, per il permesso nella scrittura di questo caso clinico. Vogliamo ringraziare anche tutto lo staff di il Dipartimento di Psichiatria per la loro gestione esperta del paziente.