CONCLUSIONI

I problemi ai piedi nel diabete continuano a sfidare i medici che si prendono cura di questi pazienti. Non solo sono associati a morbilità e disabilità, ma portano anche a un significativo deterioramento della qualità della vita (5). Sebbene un’elevata mortalità sia ben documentata in pazienti con problemi al piede diabetico a seguito di amputazione, pochi studi hanno valutato la mortalità a lungo termine in pazienti con ulcere del piede diabetico di nuova insorgenza (6).

Il disegno dello studio includeva solo pazienti con ulcere del piede di recente insorgenza, evitando così una sovrastima della gravità della malattia che può verificarsi quando sono inclusi i casi prevalenti. Abbiamo utilizzato semplici test clinici per diagnosticare PVD e neuropatia. Questi possono essere facilmente eseguiti in qualsiasi ospedale o clinica del piede della comunità. Consideriamo i nostri risultati solidi, poiché un gran numero di pazienti con ulcere del piede è stato seguito per un periodo considerevole. È probabile che i tassi di mortalità siano particolarmente accurati, poiché abbiamo incluso record di podologia, dati ospedalieri e informazioni dal registro di mortalità distrettuale. Tuttavia, la causa esatta della morte potrebbe essere accertata solo se il paziente morisse nel nostro ospedale.

Studi osservazionali suggeriscono che il 6-43% dei pazienti con diabete e ulcera del piede alla fine progredisce fino all’amputazione (7-9 ). Ramsey et al. (10) hanno riportato tassi di amputazione dell’11,2% in pazienti con ulcere del piede di nuova insorgenza per un periodo di 4 anni. Questo è in accordo con i tassi grezzi di amputazione (16%), i tassi di amputazione a 5 anni (19%) e il tempo medio all’amputazione (58 mesi) nella nostra serie. È stato stabilito che l’assenza di impulsi periferici è un fattore di rischio per la successiva amputazione (11-16). Nel nostro studio, il 59% dei pazienti che avevano avuto amputazioni aveva PVD. I tassi di amputazione a cinque anni (27%) erano più alti e il tempo per l’amputazione (53 mesi) era inferiore (P < 0,05) in questi pazienti. La prevalenza della neuropatia periferica non era significativamente più comune tra gli amputati. In effetti, il tempo per l’amputazione era maggiore nei soggetti con neuropatia rispetto a quelli senza (Tabella 2). Riteniamo che coloro che hanno sviluppato ulcere in assenza di neuropatia clinica avevano maggiori probabilità di avere PVD come variabile confondente.

I pazienti con ulcere del piede hanno notato alti tassi di mortalità nel nostro studio (periodo di sopravvivenza medio 50 mese e tasso di mortalità a 5 anni 44%). Boyko et al. (17) hanno riportato un rischio relativo di morte di 2,39 tra i pazienti diabetici che sviluppano nuove ulcere del piede e hanno commentato che l’elevata mortalità complessiva in tutti i sottotipi di ulcera suggerisce che le ulcere del piede diabetico possono servire come marker di condizioni ancora sconosciute che aumentano la mortalità. La maggior parte degli autori ha riscontrato una mortalità più elevata nei pazienti diabetici con precedente amputazione (8,11,18). Nella nostra serie, la mortalità a cinque anni tra gli amputati (47%) non era significativamente maggiore di quella tra quelli senza amputazione (43%). Come noi, Ramsey et al. (10) non hanno riscontrato una mortalità più elevata tra 80 pazienti che hanno subito amputazioni in un gruppo di 514 pazienti con ulcere del piede diabetico.

Pochi studi hanno affrontato la questione della sopravvivenza tra pazienti con diversi tipi di ulcere del piede diabetico. In una coorte di pazienti diabetici sottoposti a chirurgia locale del piede, solo l’11% di quelli con arteriopatia, contro il 58% di quelli senza PVD, è sopravvissuto dopo un follow-up mediano di 92 mesi (19). Risultati simili sono stati rilevati in uno studio del King’s College di Londra (20). Nel nostro studio, i pazienti con ulcere ischemiche avevano una mortalità a 5 anni più alta (56%) rispetto a quelli con neuropatia (45%; P = 0,01). Infatti, nei confronti appaiati nella nostra e nella maggior parte delle altre serie, la presenza di PVD è significativamente associata a una ridotta sopravvivenza nei pazienti con ulcera del piede (17-20). Questo è probabilmente dovuto alla malattia vascolare aterosclerotica associata nella circolazione coronarica e cerebrale. Tuttavia, l’età media alla presentazione dei pazienti con ulcera ischemica era di circa 8 anni superiore a quella dei pazienti con neuropatia e, sul modello di analisi di regressione multinomiale, è stato riscontrato che solo l’aumento dell’età predice la mortalità. Pertanto, l’età più elevata dei pazienti con ulcere ischemiche agisce come una variabile confondente.

La mortalità a tre anni e tassi di amputazione rispettivamente del 23% e del 22% sono stati osservati tra i pazienti che non avevano neuropatia o PVD . È probabile che questi pazienti avessero sottostante PVD o neuropatia non rilevata dai criteri clinici. In ogni caso, i nostri risultati dimostrano che qualsiasi paziente con ulcera del piede diabetico è ad alto rischio di amputazione e morte indipendentemente dall’eziologia sottostante e merita una gestione aggressiva.

In sintesi, questo studio conferma l’elevata mortalità dei pazienti con ulcere del piede diabetico oltre alla sostanziale morbilità e disabilità associate. La mortalità sembra essere indipendente da fattori che aumentano il rischio di ulcera, cioè neuropatia e PVD, nei pazienti con ulcere del piede diabetico accertate.Un approccio multidisciplinare aggressivo è garantito non solo per gestire i problemi ai piedi in tali pazienti, ma anche per riconoscere e ridurre il rischio di morte da altre condizioni di comorbilità per salvare sia gli arti che la vita.