Background

Definizione

Il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) è un virus a RNA che si replica nei macrofagi CD4 positivi, dendritico cellule e linfociti T helper del sistema immunitario umano. Si possono distinguere due genotipi: HIV-1 e HIV-2, che possono entrambi causare malattie legate all’HIV e AIDS. Tuttavia, con l’infezione da HIV-2, la progressione è più lenta e meno frequente. Questo testo si limita alla discussione sull’infezione da HIV-1.

Dopo l’introduzione nell’organismo, l’HIV si lega ai recettori CD4 delle cellule dendritiche, dopodiché si lega a un secondo recettore delle chemochine (principalmente CCR5 o CXCR4). Ciò consente l’assorbimento nella cellula ospite. Le cellule dendritiche infette migrano dopo 2-5 giorni verso i linfonodi regionali, dove anche altre cellule T CD4-positive vengono infettate per contatto diretto cellula-cellula. Il virus si moltiplica rapidamente nella cellula, per la quale si avvale di enzimi virali, come la trascrittasi inversa (per la conversione dell’RNA virale in DNA virale), l’integrasi (per l’inserimento del DNA virale nel genoma della cellula ospite) e proteasi (che taglia la proteina virale formata in pezzi più piccoli). Per diversi anni, può sorgere una situazione clinicamente latente che coinvolge la replicazione intensiva del virus e la risposta immunitaria contro l’individuo infetto da HIV. A causa della grande variabilità genetica dell’HIV, la replicazione continua porta al continuo sviluppo di mutanti, che il sistema immunitario può offrire sempre meno resistenza nel tempo. Il virus induce, tra le altre cose, la lisi cellulare e l’apoptosi. Il risultato è una graduale diminuzione del numero di cellule CD4 + nel sangue e danni agli organi linfoidi (periferici). Alla fine, si sviluppa una deficienza immunitaria cellulare, che può causare infezioni opportunistiche e tumori maligni correlati all’HIV. Questa fase di solito coinvolge la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS). Un paziente sieropositivo viene definito AIDS se ha avuto una o più infezioni opportunistiche e / o un tumore correlato all’HIV (es. Sarcoma di Kaposi). Il numero di cellule CD4 + è quindi generalmente sceso a < 200 cellule / mm³.

La trasmissione virale tra le persone avviene tramite sangue (prodotti), tessuto da trapianto, sperma, altra secreta genitale, da madre a figlio e attraverso il latte materno. Il contatto anogenitale non protetto ha le maggiori possibilità di trasmissione.

All’interno del decorso clinico dell’infezione da HIV, si può fare una distinzione tra infezione da HIV acuta (primaria) e latente. Si stima che il 50-70% delle persone con infezione da HIV sviluppi la sindrome retrovirale acuta, di solito entro 2-4 settimane dall’infezione. Questa fase acuta è dovuta all’aumento esponenziale della replicazione virale subito dopo l’infezione ed è accompagnata da un rapido sviluppo dei sintomi. Quella che segue è una fase latente, in cui il corpo ha sviluppato una risposta immunitaria contro il virus e la persona con infezione da HIV è spesso priva di sintomi per un lungo periodo. Senza trattamento, il periodo tra l’infezione da HIV e la diagnosi di AIDS varia da < 1 anno a > 15 anni.

Sintomi

La sindrome retrovirale acuta si manifesta come un quadro clinico acuto con uno o più sintomi. La natura e la gravità di questi sintomi possono variare ampiamente e variare da paziente a paziente, ma generalmente non sono molto specifici, inclusi febbre, affaticamento, linfoadenopatia, mal di gola, eruzione maculopapulare, diarrea, dolori muscolari e articolari, perdita di peso, mal di testa e neuropatia. I disturbi sono generalmente lievi e scompaiono da soli. A volte una linfoadenopatia persiste senza altri sintomi.

Durante la fase latente che segue, il paziente è spesso privo di sintomi per un lungo periodo, ma questa fase non è sempre completamente asintomatica. Possono verificarsi disturbi fraintesi, chiamati anche indicatori dell’HIV, come affaticamento, perdita di peso, diarrea, anemia, linfoadenopatia, febbre, trombocitopenia, polineuropatia e infezioni come herpes zoster, candidosi orale, epatite B e C e malattie sessualmente trasmissibili.

L’AIDS è associato a una serie di sindromi. A causa della deficienza immunitaria cellulare, possono svilupparsi infezioni opportunistiche, malattie neurologiche e tumori maligni. Esempi di infezioni opportunistiche sono la tubercolosi, le infezioni da Candida, le infezioni da virus dell’herpes simplex disseminato e la toxoplasmosi cerebrale. Disturbi neurologici ben noti nell’AIDS sono la neuropatia periferica e l’encefalopatia da HIV (complesso di demenza dell’AIDS). I tumori maligni correlati all’AIDS comprendono il carcinoma cervicale, il linfoma non Hodgkin e il sarcoma di Kaposi.Il paziente generalmente muore, senza trattamento, a causa di queste infezioni opportunistiche o tumori maligni.

Obiettivo del trattamento

Il trattamento dell’HIV con la terapia antiretrovirale di combinazione (cART) è mirato a soppressione con recupero e mantenimento delle funzioni immunitarie e prevenzione della trasmissione del virus. A lungo termine, questo mira a prevenire la progressione verso l’AIDS e la morbilità e mortalità correlate all’AIDS.

Principi

L’inizio precoce della terapia antiretrovirale durante il periodo intensivo dell’infezione è il modo più efficace per ridurre la carica virale a non rilevabile. Il paziente quindi non è più contagioso. Il consiglio è quindi di iniziare la terapia antiretrovirale il prima possibile dopo la diagnosi, indipendentemente dal numero di cellule CD4 +. Questo può migliorare notevolmente la prognosi. Inoltre, il trattamento ha poi anche un effetto preventivo nella prevenzione di nuovi casi.

Il trattamento dell’HIV consiste nella cART, precedentemente nota come “HAART” (terapia antiretrovirale altamente attiva). Combinando antivirali di diversi gruppi con diversi meccanismi di azione e profili di resistenza non sovrapposti, il virus HIV viene combattuto in diverse fasi del ciclo di vita virale. Ciò consente di ottenere un’elevata risposta virologica, con conseguente diminuzione della carica virale e aumento del numero di cellule T CD4. Gli inibitori della trascrittasi di riserva nucleosidica (NRTI) sono la base della maggior parte dei regimi di associazione. In genere, due NRTI vengono combinati con un farmaco di una classe diversa. La prima scelta è un regime di inibitore dell’integrasi (INSTI). Questi sono altamente efficaci dal punto di vista virologico e spesso sono meglio tollerati rispetto ai regimi con un PI potenziato o un NNRTI.

Seleziona un regime specifico in base a considerazioni individuali. Preferibilmente avviare cART sulla base del profilo di resistenza. Considerare le seguenti caratteristiche del paziente: carica virale e conta delle cellule CD4 + pre-trattamento, stato HLA-B * 5701, presenza o desiderio di gravidanza, comorbilità / co-medicazione, aderenza attesa e preferenze individuali. Inoltre, considerazioni specifiche del regime possono anche determinare la scelta: effetti collaterali (noti) e interazioni, facilità d’uso (il peso della pillola, disponibilità di preparati combinati, restrizioni alimentari, ecc.) E costi. I pazienti devono essere trattati con cART per tutta la vita. L’aderenza ottimale è di grande importanza per il successo del trattamento e per prevenire la resistenza.

In caso di effetto insufficiente del cART nonostante una buona aderenza, la terapia viene regolata sulla base della ricerca sulla resistenza. In caso di fallimento virologico, comporre quanto prima una nuova cART, composta preferibilmente da tre agenti attivi. A causa del rischio di resistenza, si sconsiglia di aggiungere un nuovo agente attivo a un regime inefficace. Il contenimento è auspicabile quando è disponibile un solo nuovo agente attivo e non vi è alcuna progressione clinica della malattia e a CD4 + > 200 cellule / mm³. Per ulteriori informazioni sulla gestione dei pazienti pretrattati, consultare le linee guida statunitensi (sotto la gestione del paziente con esperienza di trattamento).

Infezione da HIV-2: sono disponibili molti meno dati di ricerca sul trattamento di un’infezione da HIV-2 rispetto al trattamento dell’infezione da HIV-1. È chiaro, tuttavia, che nessun inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI) può essere utilizzato in un’infezione da HIV-2, a causa della resistenza dell’HIV-2 a questi agenti. Per ulteriori informazioni sul trattamento di un’infezione da HIV-2, vedere le linee guida americane (sotto popolazioni speciali).

Bambini e adolescenti: in questo gruppo, l’adesione è un tema particolarmente importante; La mancata aderenza alla terapia aumenta il rischio di resistenza e fallimento virologico. In consultazione con i genitori / tutori, considerare la conformità attesa quando si sceglie il carrello e valutare frequentemente.

Durante la gravidanza: nel trattamento di donne in gravidanza con HIV, un ulteriore obiettivo è il mantenimento a lungo termine di una carica virale non rilevabile , per prevenire la trasmissione madre-figlio (trasmissione verticale). Nelle donne con HIV che rimangono incinte, il consiglio è di continuare con cART, con una revisione di cART se necessario: possibile sostituzione di medicinali che non dovrebbero essere utilizzati durante la gravidanza per tossicità o ridotta efficacia. In caso di infezione da HIV che si sviluppa durante la gravidanza, l’NVHB raccomanda di iniziare la cART intorno alle 16-20 settimane, a meno che non vi sia un’elevata carica virale o sintomi di infezione da HIV nella madre. L’NVHB si discosta su questo punto dalla linea guida americana, che raccomanda di iniziare immediatamente con cART.Le ragioni del NVHB per questo sono che il bambino è esposto al carrello per meno tempo e ai potenziali effetti avversi e che le donne hanno regolarmente nausea e vomitano all’inizio della gravidanza.

Co-infezione da HBV: continuare se possibile farmaci contro l’HBV durante il trattamento, anche durante i necessari cambiamenti nella cART. L’interruzione del trattamento per l’HBV aumenta il rischio di danno epatocellulare dovuto alla riattivazione dell’HBV. Monitorare anche i pazienti coinfettati con HBV per l’immunità al virus dell’epatite A (HAV); In assenza di immunità contro l’HAV, c’è un’indicazione per la vaccinazione nei viaggiatori in area endemica e MSM.

Co-infezione da HCV: quando si combinano cART e trattamento HCV, cercare interazioni farmacologiche e sovrapposizioni rafforzare le tossicità. Con una bassa conta di CD4 + (< 200 cellule / mm³) c’è una maggiore possibilità di progressione verso la cirrosi epatica e l’insufficienza epatica; quindi, in tal caso, iniziare prima con cART e dopo la stabilizzazione, iniziare con il trattamento per l’HCV. Durante il trattamento dell’HIV e dell’HCV, monitorare attentamente il paziente (compresa l’efficacia della terapia e la stadiazione della cirrosi epatica) per stimare tempestivamente la durata del trattamento, la necessità di ribavirina e il rischio di carcinoma epatocellulare e complicanze della malattia epatica. La riattivazione dell’HBV è possibile con una precedente infezione da HBV; pertanto, se hai un’infezione da HBV attiva, inizia il trattamento prima contro l’HIV e l’HBV e poi contro l’HCV.

Co-infezione da Mycobacterium tuberculosis: il trattamento della TB latente riduce la possibilità di progressione verso la TB attiva; i più importanti regimi di trattamento anti-TB sono generalmente facili da combinare con cART. Se la tubercolosi attiva si sviluppa in un paziente con HIV, regolare il carrello secondo necessità per un trattamento anti-TB ottimale. Se l’HIV si sviluppa in un paziente con TBC attiva, l’inizio simultaneo di farmaci tubercolostatici e CART può essere associato a problemi come la ricostituzione immunitaria, che si manifesta nella sindrome infiammatoria da immunoricostituzione (IRIS). Il momento ottimale per iniziare la cART dopo l’inizio dei farmaci anti-tubercolosi sembra essere determinato dal grado di immunosoppressione e dalla localizzazione della tubercolosi.