L’Affordable Care Act (ACA) nel 2010 ha richiesto uno sforzo continuo per ridurre costi sanitari mentre si cerca di migliorare la qualità dell’assistenza ai pazienti. Una spinta verso il pagamento del valore concentrandosi su risultati clinici, incentivi e reportistica obbligatoria ha portato a maggiori sforzi di controllo dei costi. L’intento è quello di migliorare la qualità e la salute generale della popolazione riducendo gli sprechi modificando il modo in cui vengono ricevuti i pagamenti e le modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria.

L’assistenza anticipata sposta il ruolo di gestire l’importo, la forma e il costo dell’assistenza ai fornitori. Si tratta di una deviazione dal tradizionale modello di fee-for-service che utilizza una tariffa fissa per ogni servizio. Ciò può consentire ai fornitori di investire in miglioramenti della qualità per aumentare la loro efficienza e dare loro l’opportunità di ricompense finanziarie condividendo il rischio di potenziali perdite.

Che cos’è la capitation?

Capitation il pagamento è un modello di rimborso in cui i fornitori ricevono un importo fisso di denaro per paziente. Questo viene pagato in anticipo, per un tempo definito, indipendentemente dal fatto che il membro cerchi assistenza o meno. Idealmente, i pazienti che hanno poco utilizzo si equilibreranno naturalmente con i pazienti che hanno un utilizzo maggiore. I pagamenti delle spese vengono sviluppati in base al numero di pazienti, all’importo medio previsto di utilizzo dell’assistenza sanitaria per ciascun paziente durante un periodo di tempo specifico e possono variare in base all’area geografica.

Come strategia di rimborso basata sul valore , i pagamenti capitation includono misure e standard di qualità per scoraggiare il trattamento della ritenuta alla fonte per guadagni finanziari. Il medico, una rete di ospedali e medici o una rete di assistenza primaria, accetta di fornire servizi preventivi specifici che possono essere completati in ufficio e di solito includono un focus su:

• Prevenzione e trattamento
• Somministrazione di iniezioni e immunizzazioni prescritte
• Esecuzione di test di laboratorio ambulatoriali
• Educazione e consulenza sanitaria
• Controllo visivo e dell’udito di routine

Alcuni vantaggi di Capitation

Può essere difficile per i medici raccogliere e analizzare i vari dati per misurare gli elementi clinici e finanziari richiesti per i pagamenti basati sul valore. La disponibilità dei dati sanitari attuali attraverso l’utilizzo di cartelle cliniche elettroniche (EHR) può fornire al medico una migliore capacità di gestire il rischio capitolato. Ciò può aumentare le loro possibilità di successo con il rimborso delle spese, offrendo la possibilità di identificare i modelli di costo e di utilizzo in modo più rapido e semplice e di collegare i dati dei pazienti con altri fornitori. Ciò può offrire una visione migliore dell’esperienza sanitaria e del trattamento generale del paziente.

Altri potenziali vantaggi dei pagamenti capitation includono:

• capacità di esplorare processi di assistenza economici che producono i migliori risultati, piuttosto che fare affidamento su servizi faccia a faccia per generare una fattura per i servizi
• Una cassa più prevedibile flusso, minore necessità di un ampio personale interno di fatturazione e tempi di attesa ridotti per il rimborso
• Un maggiore incentivo per incoraggiare e fornire cure preventive
• Maggiore responsabilità del medico, che può limitare la fornitura di cure non necessarie o procedure costose e può ridurre le spese vive del paziente

Potenziali svantaggi di Capitation

Le visite dei pazienti sono diventate più complicate a causa di regole diverse con vari piani sanitari per quanto riguarda i servizi che il medico può fornire, quali i medici vengono approvate e quali autorizzazioni sono necessarie. Tentare di aderire a questi requisiti e gestire le misure di qualità raccogliendo e analizzando manualmente gli elementi di dati necessari potrebbe essere difficile. L’uso di EHR può essere utile per aiutare a identificare i servizi, le popolazioni di pazienti e una migliore comprensione dei costi e dei rimborsi approvati.

L’ottenimento di pagamenti capitation richiede il mantenimento di un equilibrio con la fornitura di servizi sanitari di qualità. Sebbene alcuni nutrano ancora preoccupazioni per i medici che trattengono o razionano, si preoccupano per i guadagni finanziari o il potenziale per ricevere bonus per misure conservative.Altri potenziali svantaggi o preoccupazioni riguardo alla capitation, includono che può:

• Incentivare l’arruolamento di un gran numero di pazienti che può comportare attese più lunghe e tempi più brevi , per le visite di singoli pazienti
• Limita la scelta del paziente richiedendo ai pazienti di rimanere all’interno della rete
• Metti aumentato rischio finanziario per il medico per i pazienti con problemi medici significativi
• Medici potenzialmente esauriti che sono sopraffatti dal tentativo di stare al passo con i cambiamenti normativi, i requisiti di segnalazione e le crescenti esigenze dei pazienti

Promozione di un’assistenza di qualità

L’assistenza in capitolato si sforza di controllare i costi sanitari e l’uso delle risorse sanitarie creando incentivi per l’assistenza sanitaria preventiva e la fornitura di assistenza di qualità. Questo sforzo per migliorare l’esperienza del paziente e del medico, che pone la responsabilità della cura del paziente nelle mani del medico, può comportare rischi finanziari e guadagni durante la ricerca di migliori risultati sanitari complessivi.

Fonti:

• In che modo i pagamenti capitolati promuovono il pagatore, l’innovazione dei fornitori
• Come funzionano i sistemi di pagamento delle spese per l’assistenza sanitaria
• Il caso per le didascalie
• Comprensione Capitation

Personale nella New Economy

Mantieni il tuo personale concentrato sulle esperienze dei pazienti

Scarica il nostro e-book gratuito