Anche se il tuo indice di massa corporea (BMI) ti classifica come patologicamente obeso, ciò non significa che la tua compagnia di assicurazione sanitaria approverà il bariatrico È più complicato di così.

Non c’è dubbio che gli americani stiano diventando più pesanti. Secondo i Centers for Disease Control and Prevention, i tassi di obesità degli adulti sono raddoppiati negli ultimi 30 anni. Quasi il 40% degli adulti è considerato obeso. Almeno il 20% degli adulti in ogni stato è obeso.

Molti si sono rivolti alla chirurgia bariatrica insieme a un cambiamento nella dieta e nell’esercizio fisico come un modo per perdere peso. L’American Society for Metabolic & Bariatric Surgery (ASMBS) ha stimato che il tasso di mortalità per chirurgia bariatrica dopo 30 giorni è di circa lo 0,13%, ovvero una persona su 1.000. L’ASMBS afferma inoltre che questo tasso di mortalità è inferiore rispetto ad altre operazioni, come interventi di sostituzione della cistifellea e dell’anca.

I benefici della chirurgia bariatrica superano di gran lunga i rischi. La chirurgia può aumentare l’aspettativa di vita fino all’89%. E dopo l’intervento chirurgico, i pazienti se la cavano molto meglio di quanto avrebbero fatto senza.

Problemi legati all’obesità che spesso sono migliorati come risultato diretto dell’intervento:

• Sangue alto pressione
• Apnea notturna
• Asma
• Disturbi respiratori
• Artrite
• Anomalie del colesterolo
• Malattia da reflusso gastroesofageo
• Malattia del fegato grasso
• Stasi venosa
• Incontinenza urinaria da stress

La chirurgia bariatrica comprende gli interventi sul stomaco, come:

• Bypass gastrico (aperto e laparoscopico)
• Bendaggio gastrico regolabile laparoscopico
• Deviazione biliopancreatica

Queste procedure limitano drasticamente la capacità di mangiare, provocando così la perdita di peso. Coloro che si sottopongono a queste procedure finiscono con uno stomaco più piccolo che è in grado di contenere solo pochi grammi. Mangiare troppo può far star male quella persona.

Inoltre, alcuni interventi chirurgici per la perdita di peso alterano il processo di digestione, limitando l’assorbimento di calorie e sostanze nutritive.

Probabilmente lo farai anche tu. prendi parte a corsi di nutrizione e comportamento per aiutarti con l’intervento e la vita dopo l’intervento.

Requisiti per la chirurgia dimagrante

La chirurgia di bypass bariatrico e gastrico non è per tutti. Tu devono soddisfare i criteri per essere considerati un candidato.

La Mayo Clinic ha affermato che le persone che sono tipicamente idonee per un intervento chirurgico per la perdita di peso:

• Non sono riuscite a perdere peso dopo aver migliorato la dieta ed esercizio fisico
• Avere un BMI di 40 o superiore
• Avere un BMI compreso tra 35 e 40 e problemi di salute legati al peso, come diabete di tipo 2 e ipertensione

Se il tuo BMI è inferiore a 35, potresti comunque essere idoneo se il tuo peso sta causando gravi problemi di salute legati al peso.

Dr. Richard A. Perugini, chirurgo e direttore del bariatrico Il Dipartimento di Chirurgia dell’UMass Medical Center di Worcester, MA, ha affermato che “non sono sempre i numeri che fanno decidere a una persona di sottoporsi all’intervento.

” L’insorgenza di condizioni mediche, in particolare il diabete mellito di tipo 2, sono trigger comuni. La chirurgia bariatrica è probabilmente lo strumento più potente per curare il diabete. Porta a una migliore qualità e durata della vita. Per altri, l’obiettivo è vivere una vita più attiva, magari per giocare con figli o nipoti “, ha detto.

Perugini ha sottolineato, tuttavia, che non tutte le persone che vogliono l’intervento vengono approvate. Il suo ospedale controlla le persone per vedere se sono idonee. Ciò include il controllo con i criteri dell’assicuratore individuale per la chirurgia e le valutazioni sulla salute comportamentale.

“Cerchiamo di essere in sintonia con le strutture di supporto sociale. Alcune condizioni mediche, come la cirrosi, gravi malattie cardiache o polmonari, richiedono una valutazione e un trattamento approfonditi prima di eseguire la chirurgia bariatrica “, ha detto.

Quanto costa la perdita di peso costo della chirurgia?

La chirurgia bariatrica media costa $ 17.000 a $ 26.000, secondo l’ASMBS. Prove crescenti dimostrano che la chirurgia per l’obesità patologica può essere più conveniente rispetto al trattamento delle condizioni derivanti dall’obesità. Tuttavia, anche con la raccomandazione del tuo medico, la tua assicurazione sanitaria potrebbe non pagare per l’intervento.

Il costo esatto varia a seconda dell’intervento, delle circostanze e delle potenziali complicanze. Tuttavia, ASMBS ha stimato che l’intervento chirurgico di solito porta a una riduzione costi sanitari e maggiore produttività dei lavoratori, che sono i motivi per cui i piani sanitari di solito approvano l’intervento chirurgico se sei idoneo.

L’assicurazione sanitaria pagherà per la chirurgia bariatrica?

Gli assicuratori sanitari generalmente pagano per la chirurgia bariatrica se soddisfi i requisiti.

ASMBS ha affermato i motivi più comuni a cui i pazienti non sono sottoposti gli interventi di bypass gastrico laparoscopico sono una negazione dell’assicurazione e la mancanza di pre-autorizzazione prima della procedura. Gli assicuratori negano circa il 25% dei pazienti che considerano la chirurgia bariatrica tre volte prima di dare l’approvazione. Se stai considerando la chirurgia bariatrica e vuoi che la tua assicurazione sanitaria paghi potresti dover fare alcuni passi avanti.

Perugini, tuttavia, ha detto di non lasciare che l’assicurazione ti spaventi lontano dalla procedura.

“Nella stragrande maggioranza dei casi, l’assicurazione copre la chirurgia bariatrica. Contatta la tua compagnia assicurativa per determinare se la chirurgia bariatrica elettiva è un vantaggio coperto dal tuo piano “, ha detto.” E se il tuo caso viene negato dall’assicurazione, c’è una procedura di ricorso “.

Conosci i termini della tua polizza prima di programmare la chirurgia bariatrica. La chirurgia dell’obesità è specificamente esclusa nella tua polizza? Hai bisogno di una pre-autorizzazione?

Il tuo assicuratore richiederà probabilmente un work-up medico completo insieme alla richiesta di pre-autorizzazione. probabilmente vogliono anche tentativi di dimagrimento documentati e supervisionati da un medico. Gli assicuratori raramente coprono i programmi di dimagrimento da soli; programmi come Weight Watchers e Jenny Craig non contano.

Scoprirai esattamente dal tuo assicuratore cosa documenti per cui richiedi una pre-autorizzazione. Gli assicuratori richiedono pre-autorizzazioni per molte procedure e test come un modo per ridurre ciò che ritiene non necessario. Indipendentemente da ciò, aspettati che implichi volumi di scartoffie. Il tuo medico ti aiuterà e potrebbe anche lavorare con l’assicuratore per ottenere l’approvazione.

La copertura per la chirurgia dimagrante varia notevolmente, così come le definizioni degli assicuratori di “necessario dal punto di vista medico”. Di seguito sono riportate le informazioni di due importanti assicurazioni: Aetna e CIGNA.

Aetna

Aetna non offre alcun piano sanitario individuale che copra la chirurgia bariatrica. La maggior parte dei piani HMO e POS del gruppo Aetna escludere la copertura di operazioni chirurgiche, procedure o trattamento dell’obesità a meno che non siano approvati da Aetna.

Per i piani Aetna che coprono la chirurgia bariatrica, ecco un riepilogo dei criteri per l’approvazione del bypass gastrico:

Il paziente deve essere patologicamente obeso da almeno due anni, con un BMI di 40 o più o avere un BMI maggiore di 35 in combinazione con uno dei seguenti: cardiopatia coronarica, diabete mellito di tipo 2, apnea ostruttiva del sonno clinicamente significativa o refrattario dal punto di vista medico ipertensione.

Oltre a ciò, dovrai:

• Hai tentato di dimagrire in passato senza riuscire a ridurre il peso a lungo termine
• Aver partecipato a un “programma di nutrizione ed esercizio fisico sotto la supervisione di un medico” o “regime di preparazione chirurgica multidisciplinare”, con i propri criteri.

L’elenco completo è disponibile sul sito Aetna sotto Clinical Policy Bulletin: Obesity Surgery.

CIGNA

CIGNA ha detto La copertura per chirurgia bariatrica è un’opzione disponibile nell’ambito dei piani medici di gruppo di Cigna e i clienti possono scegliere di includerla. Al momento, la maggior parte dei clienti CIGNA in piani sponsorizzati dal datore di lavoro ha questa copertura.

Quasi tutti i piani coprono lo screening dell’obesità, la consulenza comportamentale e lo screening nutrizionale e la consulenza come standard.

Quando idoneo per copertura nell’ambito del beneficio, è necessario soddisfare le necessità mediche. Alcuni piani scelgono di avere un massimo di dollari, mentre altri no. I mandati statali e le regole dell’Affordable Care Act influiscono sulla possibilità di applicare un massimo di dollari.

Quando la copertura CIGNA è disponibile, un paziente deve avere:

• Raggiunti i 18 anni o crescita scheletrica completa.
• Un BMI superiore a 40 per almeno gli ultimi 24 mesi o un BMI di 35-39,9 per almeno gli ultimi 24 mesi più almeno una comorbidità correlata all’obesità clinicamente significativa, come il diabete di tipo 2 o l’ipertensione polmonare.
• Partecipazione attiva negli ultimi due anni a un programma di controllo del peso diretto da un medico.
• Una valutazione negli ultimi 12 mesi, inclusa una valutazione da parte di un chirurgo qualificato per eseguire chirurgia bariatrica che raccomanda un trattamento chirurgico, una valutazione medica separata che raccomanda un intervento chirurgico bariatrico, autorizzazione per un intervento chirurgico da parte di un operatore di salute mentale e una valutazione nutrizionale da parte di un medico o di un dietologo registrato.

CIGNA copre anche l’inversione necessaria dal punto di vista medico per la chirurgia bariatrica quando un paziente ha complicazioni. In determinate circostanze, copre anche la revisione di una precedente procedura bariatrica quando il paziente non ha perso peso adeguato.

Per essere completamente preparati per il processo, CIGNA ha detto che i pazienti dovrebbero programmare controlli regolari; essere consapevoli del BMI; monitorare la pressione sanguigna; esercizio; e sfruttare appieno i servizi di prevenzione, come lo screening dell’obesità, la consulenza e i programmi di prevenzione del diabete che sono disponibili senza costi aggiuntivi.

Quando la chirurgia bariatrica è richiesta e necessaria dal punto di vista medico, i clienti devono consultare i documenti di copertura, chiamare il loro vettore o lavorare attraverso il proprio medico per verificare la copertura e le eventuali limitazioni prima di intraprendere un intervento chirurgico.

Attualmente, tutti gli approcci bariatrici necessari dal punto di vista clinico sono coperti, come definito nella Politica di copertura pubblicata da CIGNA. sono disponibili un’ampia gamma di procedure. Ciò garantisce che i clienti con copertura abbiano accesso all’approccio di chirurgia bariatrica più appropriato specifico per le loro condizioni e le loro esigenze.

Medicare copre la chirurgia bariatrica?

Medicare copre alcuni interventi chirurgici per la perdita di peso, inclusi interventi di bendaggio laparoscopico e intervento di bypass gastico.

Devi soddisfare i requisiti ed essere considerato gravemente obeso. Tu e il tuo medico dovete ottenere la pre-approvazione per la chirurgia dimagrante.

Analogamente ad altri assicuratori, Medicare richiederà probabilmente un BMI di almeno 35, il tuo peso deve anche causare seri problemi di salute e hai tentato per anni di perdere peso attraverso la dieta ed esercizio.

Quanto tempo impiega Medicaid per approvare un intervento chirurgico dimagrante?

Medicaid consente anche interventi chirurgici dimagranti se si soddisfano i criteri, ma studi recenti mostrano che l’approvazione richiede più tempo.

Gli assicuratori di solito impiegano un mese per approvare gli interventi chirurgici per la perdita di peso. Tuttavia, i tempi di attesa per l’approvazione di Medicaid possono richiedere cinque mesi o più. Durante questo periodo, Medicaid esaminerà i tuoi record e il contributo del tuo medico prima di prendere la decisione.

Cosa fare se vieni rifiutato per la chirurgia bariatrica

Anche se la tua polizza copre la copertura per la chirurgia bariatrica, preparati a una procedura di reclamo possibilmente lunga. Nella migliore delle ipotesi, avrai bisogno di cumuli di documentazione per dimostrare che l’intervento chirurgico è necessario dal punto di vista medico per te.

Oppure potresti incappare in grossi blocchi stradali. Per CIGNA, il motivo principale delle smentite è che l’assicuratore non lo fa ritenere che il membro soddisfi i criteri necessari. In altri casi, un datore di lavoro potrebbe non includere la chirurgia bariatrica nel suo piano.

Se il tuo piano non esclude la copertura e viene rifiutata, fai ricorso. Probabilmente lo farai bisogno di fornire ulteriore documentazione della tua necessità per l’intervento chirurgico, se necessario dal punto di vista medico.

Tutti i piani di assicurazione sanitaria dovrebbero avere una chiara procedura di ricorso. Scopri di cosa si tratta e segui le indicazioni. Potresti avere solo un tempo limitato da la data in cui ti è stato negato o era in corso la procedura per ottenere un ricorso, forse solo 60 giorni. A seconda della procedura del tuo piano, potresti dover iniziare con un reclamo telefonico e poi passare a un ricorso scritto.

CIGNA ha detto che se un cliente ha la copertura, ma la necessità medica non è stata soddisfatta ed è stato emesso un diniego, un medico ne il ricorso alla cessazione è disponibile per il membro o il fornitore. La lettera di diniego fornirebbe le informazioni di contatto e le istruzioni per avviare il ricorso.

Se stai pensando di presentare ricorso:

• Un buon punto di partenza sono le risorse umane della tua azienda dipartimento se la tua assicurazione è tramite il tuo datore di lavoro. Le risorse umane possono verificare se la polizza copre effettivamente l’intervento chirurgico e potrebbe contattare la compagnia assicurativa.
• Se accetti l’appello, parla con il tuo medico e raccogli tutte le informazioni che possono aiutare il tuo caso. Ad esempio, chiedi al tuo medico una lettera sul motivo per cui è necessario l’intervento chirurgico. Alcuni chirurghi bariatrici hanno anche “esperti di ricorso” nel personale che hanno esperienza nell’ottenere il pagamento di richieste di risarcimento dopo il diniego. Raccogli tutte le cartelle cliniche che potrebbero aiutarti. Pensa alla storia medica della tua famiglia.
• Crea una lettera incentrata sulla decisione e sul motivo per cui l’assicuratore dovrebbe riconsiderare la situazione. Attenersi ai fatti. Non entrare in nessuna ragione emotiva per cui l’assicuratore dovrebbe approvare.
• Conserva una meticolosa registrazione dei tuoi contatti con l’assicuratore e del tuo ricorso.
• Se viene negato di nuovo, controlla se c’è un secondo processo di ricorso o ricorso esterno.
• Se ti viene ancora negato il consenso, contatta il Dipartimento assicurativo del tuo stato. I reparti dispongono di personale che aiuta i consumatori con i rifiuti.

Se hai provato di tutto e ti viene ancora negato, ci sono alcune altre opzioni:

1. Se il tuo piano HMO non copre la chirurgia dell’obesità, passa a un piano PPO all’iscrizione aperta se il piano PPO lo copre.
2. Cambia il piano del tuo coniuge se fornisce la copertura.
3. Trova un nuovo lavoro. Alcuni grandi datori di lavoro coprono la chirurgia dimagrante come impegno per la salute dei dipendenti.
4. Considera l’idea di pagare di tasca tua e chiedi informazioni all’ufficio del tuo chirurgo sui piani di pagamento. Secondo l’ASMBS, ci sono anche prestiti disponibili .

Perugini aveva qualche consiglio per quelli che erano alla recinzione.

“La chirurgia bariatrica è uno strumento potente. Il consiglio più importante che posso dare è che il successo a lungo termine è dovuto ad abitudini sane. Dobbiamo tutti adottare abitudini sane. Questo vale per i pazienti e per i professionisti che funzionano nel centro peso. Dobbiamo pianificare bene per mangiare pasti frequenti. Dobbiamo mangiare cibo di buona qualità. Dobbiamo essere attivi.

“Tuttavia, sento che la cosa più importante nel fare una parte duratura della nostra vita è che dovrebbero sentirsi bene. In quanto esseri umani, non andiamo bene con la privazione. Dovremmo essere in grado di assaporare i nostri pasti. L’esercizio dovrebbe essere un’esperienza che ci faccia sentire bene e che non vediamo l’ora. E se e quando la vita ci offre sfide particolarmente stressanti, è utile avere un sistema di supporto su cui fare affidamento “, ha affermato.