Jessica De Bord, DDS, MSD, MA (Bioetica)

Le opportunità di “consentire” a un paziente abbondano nei reparti. Lo scopo di questa sezione è fornire gli strumenti necessari per il “minimo di base”, oltre a fornire un quadro più completo del processo di consenso informato. Scoprirai che le circostanze particolari (ad esempio le esigenze del paziente o la procedura) determineranno se è necessario un processo di consenso informato di base o completo (vedi anche Consenso informato in sala operatoria).

Che cos’è consenso informato?

Il consenso informato è il processo mediante il quale il medico curante rivela le informazioni appropriate a un paziente competente in modo che il paziente possa scegliere volontariamente di accettare o rifiutare il trattamento (Appelbaum, 2007) 1 Deriva dal diritto legale ed etico che la paziente ha di dirigere ciò che accade al suo corpo e dal dovere etico del medico di coinvolgere la paziente nella sua assistenza sanitaria.

Quali sono gli elementi del pieno consenso informato ?

L’obiettivo più importante del consenso informato è che il paziente abbia l’opportunità di essere un partecipante informato nelle sue decisioni sanitarie. È generalmente accettato che il consenso informato includa una discussione dei seguenti elementi:

• La natura di la decisione / procedura
• Alternative ragionevoli all’intervento proposto
• I rischi, i benefici e le incertezze rilevanti relativi a ciascuna alternativa
• Valutazione della comprensione del paziente
• L’accettazione dell’intervento da parte del paziente

Affinché il consenso del paziente sia valido, deve essere considerata competente per prendere la decisione in questione e il suo consenso deve essere volontario. È facile che in medicina sorgano situazioni coercitive. I pazienti spesso si sentono impotenti e vulnerabili. Per incoraggiare la volontarietà, il medico può chiarire alla paziente che sta partecipando a un processo decisionale, non semplicemente firmando un modulo. Con questa comprensione, il processo di consenso informato dovrebbe essere visto come un invito per il paziente a partecipare alle decisioni sanitarie. Il medico è anche generalmente obbligato a fornire una raccomandazione e condividere il suo processo di ragionamento con il paziente. La comprensione da parte del paziente è altrettanto importante delle informazioni fornite. Di conseguenza, la discussione dovrebbe essere condotta in termini da profani e la comprensione del paziente dovrebbe essere valutata lungo il percorso.

Il consenso di base o semplice implica che il paziente sappia cosa si desidera fare; fornire le informazioni di base sulla procedura; e assicurando che il paziente acconsenti o acconsenta all’intervento. Il consenso si riferisce all’accettazione volontaria di un paziente di un trattamento, intervento o assistenza clinica. Il consenso di base è appropriato, ad esempio, quando si preleva sangue in un paziente che ha già somministrato sangue in precedenza. A volte il consenso alla procedura è implicito (ad es. Il paziente è venuto per un prelievo di sangue), ma rimane necessaria una spiegazione degli elementi della procedura. Le decisioni che meritano questo tipo di processo di consenso informato di base richiedono un basso livello di coinvolgimento del paziente perché vi è un alto livello di consenso della comunità sul fatto che il trattamento offerto sia l’unica o la migliore opzione e / o vi sia un basso rischio coinvolto nel trattamento Se un paziente non acconsente secondo il paradigma del consenso di base, è giustificata una discussione più completa sul consenso informato.

Quante informazioni sono considerate “adeguate”?

Come fai a sapere quando hai fornito sufficienti informazioni su una proposta di intervento? La maggior parte della letteratura e del diritto in quest’area suggeriscono uno dei tre approcci:

• Standard medico ragionevole: cosa direbbe un medico tipico di questo intervento? Questo standard consente al medico di determinare quali informazioni è opportuno divulgare. Tuttavia, questo standard è spesso inadeguato, poiché la maggior parte delle ricerche mostra che il medico tipico dice molto poco al paziente. Questo standard è anche generalmente considerato incoerente con gli obiettivi del consenso informato, poiché l’attenzione è rivolta al medico piuttosto che a ciò che il paziente ha bisogno di sapere.
• Standard ragionevole del paziente: cosa dovrebbe sapere il paziente medio per essere un partecipante informato nella decisione? Questo standard si concentra sulla considerazione di ciò che un paziente tipico dovrebbe sapere per comprendere la decisione a portata di mano.
• Standard soggettivo: cosa dovrebbe sapere e comprendere questo particolare paziente per prendere una decisione informata? Questo standard è il più difficile da incorporare nella pratica, poiché richiede informazioni su misura per ciascun paziente.

La maggior parte degli stati dispone di leggi o casi legali che determinano lo standard richiesto per il consenso informato. Nello stato di Washington, usiamo lo “standard paziente ragionevole.”Il miglior approccio alla domanda su quante informazioni siano sufficienti è quello che soddisfa sia il tuo obbligo professionale di fornire la migliore assistenza e che rispetti il paziente come persona, con il diritto a una voce nelle decisioni sanitarie. (Vedi anche Verità- Narrazione e diritto e medicina.)

Quali tipi di interventi richiedono il consenso informato?

Tutti gli interventi sanitari richiedono un qualche tipo di consenso da parte del paziente, a seguito di una discussione della procedura con un fornitore di assistenza sanitaria. I pazienti compilano un modulo di consenso generale quando vengono ammessi o ricevono cure da un’istituzione sanitaria. La maggior parte delle istituzioni sanitarie, tra cui UWMC, Harborview e VAMC, dispone anche di politiche che stabiliscono quali interventi sanitari richiedono un modulo di consenso firmato. Ad esempio, la chirurgia, l’anestesia e altre procedure invasive rientrano solitamente in questa categoria. Questi moduli firmati sono il culmine di un dialogo necessario per favorire la partecipazione informata del paziente alla decisione clinica.

Per una vasta gamma di decisioni, il consenso scritto esplicito non è né richiesto né necessario, ma è sempre necessaria una discussione significativa. Ad esempio, un uomo che pensa di avere uno screening dell’antigene prostatico specifico per il cancro alla prostata dovrebbe conoscere gli argomenti rilevanti a favore e contro questo test di screening, discussi in termini laici. (Vedere anche Etica della ricerca.)

È mai accettabile non avere un pieno consenso informato?

Le eccezioni al pieno consenso informato sono:

• Se il paziente non ha capacità decisionale, come una persona con demenza, nel qual caso deve essere trovato un delegato, o un decisore surrogato. (Vedere Processo decisionale surrogato / Nessun parente legale.)
• Una mancanza di capacità decisionale con un tempo inadeguato per trovare un sostituto appropriato senza danneggiare il paziente, come un’emergenza potenzialmente letale in cui il il paziente non è cosciente
• Quando il paziente ha rinunciato al consenso.
• Quando un paziente competente designa una persona cara di fiducia per prendere decisioni terapeutiche per lui o lei. In alcune culture, i membri della famiglia prendono decisioni terapeutiche per conto dei loro cari. A condizione che il paziente acconsenta a questo accordo e abbia la certezza che tutte le domande sulla sua assistenza medica riceveranno risposta, il medico può chiedere il consenso di un membro della famiglia al posto del paziente.

Quando è appropriato mettere in discussione la capacità di un paziente di partecipare al processo decisionale?

Nella maggior parte dei casi, è chiaro se i pazienti hanno o meno la capacità di prendere le proprie decisioni, a volte non è così chiaro. I pazienti sono sottoposti a una quantità insolita di stress durante la malattia e possono provare ansia, paura e depressione. Lo stress associato alla malattia non dovrebbe necessariamente precludere la partecipazione alle proprie cure. Tuttavia, devono essere prese precauzioni per garantire che il paziente abbia la capacità di prendere buone decisioni. Esistono diversi standard di capacità decisionale. In genere dovresti valutare la capacità del paziente di:

• Comprendere la sua situazione,
• Comprendere i rischi associati alla decisione in questione e
• Comunicare una decisione basata su tale comprensione.

Quando ciò non è chiaro, può essere utile un consulto psichiatrico. Naturalmente, solo perché un paziente rifiuta un trattamento non significa di per sé che il paziente è incompetente. I pazienti competenti hanno il diritto di rifiutare il trattamento, anche quei trattamenti che possono salvare la vita. Il rifiuto del trattamento può, tuttavia, indicare che è necessario fermarsi per discutere ulteriormente le convinzioni del paziente e la comprensione della decisione , così come la tua.

E il paziente la cui capacità decisionale varia di giorno in giorno?

La capacità decisionale di un paziente è variabile quanto i farmaci oi processi patologici sottostanti flusso e riflusso. Dovresti fare quello che puoi per catturare un paziente in uno stato lucido – anche alleggerire i farmaci se necessario e sicuro – al fine di includerlo nel processo decisionale. I pazienti deliranti hanno capacità crescenti e calanti di comprendere le informazioni. Tuttavia, se viene effettuata e documentata un’attenta valutazione ad ogni contatto e durante i periodi di lucidità il paziente prende costantemente e costantemente la stessa decisione nel tempo, ciò può costituire una capacità decisionale adeguata per la domanda in questione.

Cosa dovrebbe verificarsi se il paziente non è in grado di dare il consenso informato?

Se il paziente è determinato ad essere incapace / incompetente per prendere decisioni sanitarie, un decisore surrogato deve parlare per lei. Esiste una gerarchia specifica di responsabili decisionali appropriati definita dalla legge statale (vedere anche la pagina dell’argomento DNR). Se non è disponibile un decisore surrogato appropriato, i medici devono agire nel migliore interesse del paziente fino a quando non viene trovato o nominato un surrogato.In rari casi, quando non è possibile identificare un surrogato, il tribunale potrebbe dover nominare un tutore ad litem. Conferire con il lavoro sociale e la gestione del rischio se hai difficoltà a trovare un sostituto legale per il paziente.

Come si applica il consenso informato ai bambini?

I bambini non hanno la capacità decisionale fornire il consenso informato. Poiché il consenso, per definizione, è dato per un intervento per se stessi, i genitori non possono fornire il consenso informato per conto dei loro figli. Possono invece fornire il permesso informato per il trattamento. Per i bambini più grandi e gli adolescenti, il consenso dovrebbe essere sempre richiesto oltre all’autorizzazione dei surrogati legali. Gli adolescenti ei minori maturi sono legalmente ed eticamente autorizzati a fornire il consenso informato se sono emancipati e in molti stati, compreso Washington, possono fornire il consenso per questioni riguardanti la salute sessuale e riproduttiva, la salute mentale e l’abuso di sostanze. Consulta la legislazione del tuo stato relativa ai minori maturi e le leggi sul consenso.

La responsabilità principale del medico è il benessere del bambino. Pertanto, se la decisione dei genitori mette il bambino a rischio di danni, possono essere indicate ulteriori azioni. Quando ci sono divergenze di opinione tra i genitori e i medici che non possono essere risolte, si può perseguire la consultazione etica e si possono perseguire vie legali quando tutti gli altri mezzi hanno fallito. I bambini dovrebbero essere inclusi nel processo decisionale a un livello appropriato per lo sviluppo e dovrebbe essere richiesto il consenso quando possibile. (Vedere Processo decisionale dei genitori.)

Esiste un consenso presunto / implicito?

Il consenso del paziente dovrebbe essere “presunto”, piuttosto che ottenuto, in caso di emergenza situazioni in cui il paziente è incosciente o incompetente e non è disponibile un decisore surrogato e gli interventi di emergenza preverranno la morte o la disabilità. In generale, la presenza del paziente nel reparto ospedaliero, in terapia intensiva o nella clinica non rappresenta il consenso implicito a tutti i trattamenti e procedure. I desideri e i valori del paziente possono essere molto diversi dai valori del medico. Mentre il principio del rispetto per la persona ti obbliga a fare del tuo meglio per includere il paziente nelle decisioni sanitarie che influenzano la sua vita e il suo corpo, il principio di la beneficenza può richiedere che tu agisca per conto della paziente quando è in gioco la sua vita.