Medicare Parte A copre fino a 100 giorni di assistenza “infermieristica qualificata” per periodo di malattia. Tuttavia, le condizioni per ottenere la copertura Medicare di un soggiorno in una casa di cura sono abbastanza rigorosi. Ecco i requisiti principali:

• Il beneficiario di Medicare deve entrare nella casa di cura non più di 30 giorni dopo una degenza ospedaliera (ovvero il ricovero come ricoverato; lo “stato di osservazione” non conta ) che a sua volta è durato almeno tre giorni (escluso il giorno di dimissione).
• L’assistenza fornita in casa di cura deve essere per la stessa condizione che ha causato il ricovero (o una condizione ad essa correlata ).
• Il paziente deve ricevere un livello di assistenza “qualificato” nella struttura infermieristica che non può essere fornito a casa o su base ambulatoriale. Per essere considerato “qualificato”, l’assistenza infermieristica deve essere ordinata da un medico e consegnato da o sotto la supervisione di un professionista come un fisioterapista, infermiera registrata o infermiera pratica autorizzata. Inoltre, tale assistenza deve essere fornita su base giornaliera. (Pochi residenti in case di cura ricevono questo livello di assistenza.)

Non appena la struttura di cura determina che un paziente non riceve più un livello qualificato di assistenza, la copertura Medicare termina. E, a partire dal giorno 21 della degenza in casa di cura, è prevista una quota di partecipazione significativa pari a un ottavo della franchigia ospedaliera iniziale ($ 176 al giorno nel 2020). Questo pagamento sarà solitamente coperto da una polizza assicurativa Medigap, a condizione che il paziente ne abbia una.

Un nuovo periodo di malattia può iniziare se il paziente non ha ricevuto cure qualificate, né in una struttura infermieristica qualificata (SNF) o in ospedale, per un periodo di 60 giorni consecutivi. Il paziente può rimanere nel SNF e ancora qualificarsi fintanto che non riceve un livello qualificato di assistenza durante quei 60 giorni.

Le case di cura spesso terminano la copertura Medicare per le cure SNF prima del dovuto. Due malintesi spesso si traducono in una negazione inappropriata della copertura Medicare ai pazienti SNF. In primo luogo, molte case di cura presumono erroneamente che se un paziente ha smesso di progredire verso il recupero, la copertura Medicare dovrebbe terminare. Infatti, se il paziente ha bisogno di cure specializzate continue semplicemente per mantenere il suo stato (o per rallentare il deterioramento), allora l’assistenza dovrebbe essere fornita ed è coperta da Medicare.

In secondo luogo, le case di cura possono erroneamente credere che le cure che richiedono solo la supervisione (piuttosto che la somministrazione diretta) da parte di un infermiere qualificato sono escluse dal beneficio SNF di Medicare. In effetti, i pazienti spesso ricevono una serie di trattamenti che non devono essere eseguiti da un infermiere esperto ma che possono, in combinazione, richiedono una supervisione qualificata. In questi casi, se il potenziale di interazioni avverse tra più trattamenti richiede che un infermiere esperto controlli la cura e lo stato del paziente, Medicare continuerà a fornire la copertura.

Quando un paziente lascia un ospedale e si trasferisce a una casa di cura che fornisce la copertura Medicare, la casa di cura deve comunicare al paziente per iscritto se la casa di cura ritiene che il paziente richieda un livello di assistenza qualificato e quindi meriti la copertura Medicare. Anche nei casi in cui l’SNF tratta inizialmente il paziente come un beneficiario Medicare, dopo due o più settimane, spesso, l’SNF stabilirà che il paziente non ha più bisogno di un livello di assistenza qualificato e emetterà un “Avviso di non copertura” che pone fine alla copertura Medicare.

Indipendentemente dal fatto che la determinazione della non copertura venga effettuata al momento dell’ingresso nel SNF o dopo un periodo di trattamento, l’avviso chiede se il paziente desidera che la fattura della casa di cura venga presentata a Medicare nonostante la valutazione della casa di cura s o le sue esigenze di cura. Il paziente (o il suo rappresentante) dovrebbe sempre chiedere la presentazione della fattura. Ciò richiede che la casa di cura presenti le cartelle cliniche del paziente per la revisione all’intermediario fiscale, una compagnia di assicurazioni assunta da Medicare, che rivede la determinazione delle strutture.

La revisione non costa nulla al paziente e può comportare più copertura Medicare. Durante la revisione, il paziente non è obbligato a pagare la casa di cura. Tuttavia, se l’appello viene respinto, il paziente dovrà retroattivamente alla struttura per il periodo in esame. Se l’intermediario fiscale è d’accordo con il casa di cura che il paziente non richiede più un livello di assistenza qualificato, il livello successivo di ricorso è per un giudice del diritto amministrativo. Questo appello può richiedere un anno e comporta l’assunzione di un avvocato. Dovrebbe essere perseguito solo se, dopo aver esaminato il paziente ” s cartelle cliniche, l’avvocato ritiene che il paziente stesse ricevendo un livello di assistenza qualificato che avrebbe dovuto essere coperto da Medicare. Se vieni rifiutato a questo livello di ricorso, ci sono ricorsi successivi al Consiglio d’Appello di Washington e poi alla corte federale.