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La mattina del 25 luglio 2000, i passeggeri salirono a bordo del volo Air France 4590 da Parigi a New York e si stabilirono per quello che doveva essere un lungo volo su un aereo supersonico. Purtroppo, il loro volo è durato meno di due minuti. Subito dopo il decollo, il jet supersonico si è schiantato contro un hotel a Gonesse, in Francia, uccidendo tutte le 109 persone a bordo e altre 4 persone a terra.

Cinque minuti prima che il volo 4590 scendesse sulla pista, un volo continentale diretto a Newark, utilizzando la stessa pista, ha perso una striscia di lega di titanio. Il normale protocollo per un volo Concorde include un’ispezione completa della pista prima del decollo; questa non è stata completata (forse perché il volo era già ritardato di un’ora). Durante il decollo del volo 4590, un pezzo di questi detriti dal volo Continental, ha tagliato e rotto uno dei pneumatici sinistri del Concorde. Quando l’aereo accelerava lungo la pista 26R, questo pneumatico si è disintegrato e un pezzo di esso ha colpito la parte inferiore dell’ala, dove si trovava il serbatoio del carburante 5.

Un’onda di pressione all’interno del serbatoio ha causato la rottura davanti al colpo di pneumatico. Il carburante è uscito dal serbatoio e si è acceso. Il Concorde aveva già raggiunto una velocità tale da non potersi fermare in sicurezza alla fine della pista, quindi si è alzato dalla pista con le fiamme che pendevano dall’ala sinistra. Ci sono alcune foto incredibili che hanno catturato questo momento straordinario, un momento che è costato la vita a 113 persone, 125 milioni di dollari e la reputazione finora stellare di un aereo di linea davvero impressionante.

Impostazione della storia dietro le quinte del Concorde Incident Root Cause Analysis

La storia del viaggio aereo commerciale supersonico ha le sue radici negli anni ’50 e ’60, lo stesso periodo che ha visto la rivalità dei voli spaziali americani e sovietici della Guerra Fredda che ha lanciato un uomo nello spazio. Mentre le superpotenze della Guerra Fredda tentavano di conquistare le stelle, Gran Bretagna e Francia posavano gli occhi sui cieli con l’ambizione di viaggiare in aereo a una velocità superiore alla velocità del suono – più veloce di quanto i voli commerciali fossero mai volati – una realtà.

Alla fine degli anni ’50, gli Stati Uniti, la Francia, la Gran Bretagna e l’Unione Sovietica si divertirono con l’idea dei voli supersonici. Le società britanniche e francesi, in gran parte finanziate dai rispettivi governi, svilupparono progetti pronti per la costruzione all’inizio degli anni ’60, ma il costo di un progetto così ambizioso si rivelò troppo proibitivo per essere realizzato da solo. Nel 1961, quindi, British Aerospace e France’s Aerospatiale si unirono per produrre e sviluppare il progetto, il cui sviluppo fu negoziato non come un accordo commerciale tra le rispettive società, ma come un trattato internazionale tra le nazioni; il trattato è stato firmato nel 1962. Il Concorde prende il nome da questo accordo (la parola concorde in francese (concorde in inglese) significa “accordo, armonia o unione”).

La costruzione di due prototipi iniziò nel 1965 e furono presentati al pubblico nel 1969, lo stesso anno del loro primo volo di prova, all’Airshow di Parigi. Nel gennaio 1976, il Concorde celebrò il suo primo volo commerciale.

Tanto impressionante quanto questo risultato era da solo , per francesi e inglesi era sempre stato per qualcosa di più grande. Il Concorde era un simbolo di orgoglio nazionale per i paesi post-imperiali, un modo per rimanere alla pari con le due superpotenze emerse dalla seconda guerra mondiale per i due nazioni che uscirono da quel conflitto alla disperata ricerca di nuove fonti di identità in un mondo che aveva lasciato le loro più grandi glorie. Entrambe le nazioni, ma soprattutto la Francia, avevano bisogno di una fonte di orgoglio nazionale. La “più bella ora” di coraggio della Gran Bretagna durante la guerra stava svanendo nella storia, e la sua l’impero si stava sgretolando. La Francia, da parte sua, era stata umiliata e occupata durante la guerra.

Quando il volo F-4590 si schiantò vicino a Parigi, quindi, fu un duro colpo per il marchio e per le nazioni che l’avevano nutrito it.

Nel discutere incidenti di questa portata che comportano non solo la perdita di vite umane ma anche una tecnologia estremamente sofisticata e complessa, è spesso difficile analizzare un incidente nella misura in cui chiunque, non solo ingegneri o persone che lavorano nel settore – possono capirli. L’analisi della causa principale è uno strumento potente per farlo. Come abbiamo dimostrato nella nostra copertura di incidenti simili nel volo spaziale, l’approccio della mappatura delle cause all’analisi delle cause alla radice analizza gli incidenti in termini di una catena dettagliata di causa ed effetto, promuovendo una migliore comprensione generale dell’evento in questione, nonché molteplici opportunità di mettere in atto soluzioni che impediscano il ripetersi di simili catastrofi.

Root Cause Analysis Concorde Incident Snapshot

Per avere un’idea migliore di cosa ha causato il crash del Concorde, abbiamo costruito la nostra mappa delle cause, lo strumento di analisi delle cause alla radice di ThinkReliability, su ordinazione le cause e collegarle agli obiettivi organizzativi. Perché Maps scompone gli incidenti nei loro singoli elementi che contribuiscono e sono quindi strumenti fantastici per comprendere disastri come questi (vedi mappe spaziali) in modo completo e approfondito.

La nostra istantanea dell’incidente del Concorde inizia con un quadro dettagliato dell’incidente – cosa è successo – prima di chiederci perché. Di seguito troverai il riepilogo del nostro problema per il disastro del Concorde, incluso il problema, l’ora, il luogo e gli obiettivi del settore interessati dall’evento.

Parlami dei tuoi obiettivi, non dei tuoi problemi – Definire le cause durante l’analisi delle cause principali

Avvicinarsi a un incidente dal punto di vista degli obiettivi risolve diversi problemi che si potrebbero altrimenti incontrare svestendo un incidente. In primo luogo, impedisce un’analisi delle cause alla radice gratuita che non si attenga alle radici dell’incidente. Concentrarsi sui problemi porta alla colpa e agli argomenti piuttosto che alla risoluzione proattiva dei problemi.

Concentrarsi sui problemi rimuove anche il team che esegue l’analisi della causa principale dallo scopo principale della discussione in primo luogo: fare per un futuro migliore per l’organizzazione e per tutte le parti coinvolte.

Quindi, invece di chiedere cosa è andato storto (questo può suscitare una serie di risposte, alcune più produttive di altre), iniziamo con i nostri obiettivi in relazione a lo stato ideale della compagnia aerea. Naturalmente, le vittime sono un male. Anche la perdita di risorse è negativa, ma la maggior parte delle persone sarebbe d’accordo sul fatto che un’organizzazione che perde denaro ma non vive è più vicina al suo stato ideale di una che risparmia denaro ma perde vite.

Il numero di vittime, 113, è suddiviso in due cause distinte di un incidente relativo a un obiettivo di sicurezza perché è utile ricordare che alcuni sono stati uccisi perché erano sull’aereo e altri lo erano uccisi perché erano in albergo.

5 perché iniziare una mappa delle cause

A volte, chiedendoci “Perché?” più e più volte può produrre ottimi risultati quando si tratta di individuare e risolvere i problemi. La tecnica dei 5 perché è un modo per avviare qualsiasi analisi delle cause alla radice perché crea immediatamente elementi costitutivi per la mappa delle cause.

Perché lo ha fatto abbiamo degli incidenti mortali? Perché il Concorde si è schiantato.

Ovviamente, rivedere la politica “no crash planes” non risolverà il nostro problema. Quindi chiediamo “Perché?” altre quattro volte e finisci con qualcosa del genere:

La tecnica dei 5 perché è pulita ed efficace perché ti consente di iniziare a costruire immediatamente la mappa delle cause.

Usando questa tecnica nella nostra analisi della causa principale, troviamo che l’incidente del Concorde è stato causato dalla perdita dei due motori sul lato sinistro dell’aereo. Un pezzo di detriti sulla pista ha causato la disintegrazione di uno dei pneumatici del lato sinistro. Quando i pneumatici sono esplosi, un pezzo ha colpito la parte inferiore del velivolo, che ne ha rotto uno delle celle a combustibile leggermente davanti alle prese dei motori 1 e 2. Il carburante, che si è acceso, ha soffocato i due motori sul lato sinistro e il Concorde si è schiantato contro un albergo a Gonesse, Francia, a soli 5 km dalla pista.

La mappa delle cause continua

Questo approccio all’analisi della causa principale è un modo eccellente per affrontare qualsiasi problema a causa della struttura di base che fornisce. Continuando con la nostra ca utilizzare l’analisi, possiamo aggiungere relazioni di causa ed effetto a sinistra oa destra, in mezzo o verticalmente da ciascuna delle cause sulla mappa delle cause:

Aftermath

Il volo Air France 4590 è stato l’unico incidente mortale del Concord nei suoi 31 anni di storia (nessun altro aereo commerciale ha eguagliato quel record). All’epoca, con un record di zero incidenti per km percorsi prima dell’incidente, il Concorde si qualificò come l’aereo di linea più sicuro al mondo. Tuttavia, lo schianto del volo Air France 4590 ha segnato l’inizio della fine per il mitico aereo di linea.

Sia Continental Airlines che John Taylor, uno dei suoi meccanici, sono stati giudicati penalmente responsabili della loro parte nel disastro in Dicembre 2010, ma le loro condanne sono state ribaltate da un tribunale francese nel 2012, sulla base del fatto che gli errori che hanno commesso non costituivano una responsabilità penale.

Il primo volo passeggeri in seguito all’incidente ha preso a i cieli l’11 settembre 2001 e atterrarono appena prima degli attacchi al World Trade Center per i quali quella data è meglio ricordata.

Air France e British Airways hanno annunciato il ritiro della flotta del Concorde nell’aprile 2003, citando il minor numero di passeggeri dopo l’incidente dell’Air France, aggravato dal crollo generale dei viaggi aerei seguito dall’11 settembre e dall’aumento dei costi di manutenzione.

Organizzazioni ad alta affidabilità – Nota sull’analisi rapida della causa principale sulle compagnie aeree

Le compagnie aeree sono generalmente considerate organizzazioni ad alta affidabilità perché ci sono oltre 87.000 voli al giorno solo negli Stati Uniti (secondo alla National Air Traffic Controllers Association), ma non abbiamo assistito a un grave incidente aereo mortale negli Stati Uniti dal novembre 2001, quando un volo A300 dell’American Airlines si è schiantato in un quartiere residenziale nel Queens, New York, non lontano dall’aeroporto in partenza . Ha ucciso 5 persone a terra, tutti i 9 membri dell’equipaggio e 251 passeggeri, e ha danneggiato diverse case. In quell’incidente, l’aereo si era rotto durante il volo: dopo aver perso lo stabilizzatore verticale, il timone sinistro e i motori, l’aereo è sfuggito al controllo ed è atterrato su una casa.

Sebbene tali incidenti siano di loro proprietà natura drammatica e quindi ampiamente segnalata quando si verificano, l’aviazione è generalmente un’industria ad alta affidabilità, un settore sicuro. Delle 34.434 vittime durante il trasporto nel 2011, solo 494 sono legate all’aviazione.

Parte della chiave per un’elevata affidabilità è seguire la procedura, ogni volta. A volte, quando un’organizzazione va abbastanza a lungo senza un incidente, i membri dell’organizzazione possono iniziare a mettere in discussione la procedura:

“Conosciamo queste cose. Dobbiamo davvero esaminare la nostra lista di controllo ogni volta?”

La risposta dal punto di vista dell’analisi delle cause profonde?

Sì. Ogni volta.

Benedici l’elenco di controllo

Senza un elenco di controllo, un’organizzazione inizia mancare di ordine. Come in gran parte di ciò che facciamo, sono le piccole cose che contano.

Le organizzazioni ad alta affidabilità raramente si sottopongono all’analisi delle cause profonde perché raramente ne hanno bisogno. Invece di attribuire la colpa alle persone piuttosto che al organizzazione, queste organizzazioni considerano l’incidente nel contesto degli obiettivi organizzativi. In questo modo, l’analisi della causa principale può concentrarsi sulle soluzioni piuttosto che sulla colpa. La colpa può effettivamente ridurre la responsabilità, allo stesso modo in cui le liste di controllo possono aumentarla.

Crashing the Hotel – Analisi delle cause profonde Note sull’incertezza

Come in tutti gli altri aspetti della vita, analisi delle cause profonde è un luogo in cui incontriamo costantemente incertezza. Quando ci imbattiamo in incertezza durante la costruzione di una mappa delle cause, usiamo semplicemente un punto interrogativo o contrassegniamo un fork di causalità con “OR” per indicare una relazione “questo o quello” tra due cause.

Quando abbiamo tutte delle prove necessarie, questo diventa inutile. L’incertezza conta solo quando mancano le prove. Per la maggior parte degli incidenti passati, c’è un’ampia quantità di prove per prendere decisioni importanti.

La complessità della mappa delle cause che costruiamo si basa su ciò che ci sarebbe utile. Nel caso dell’incidente del Concorde, non abbiamo bisogno di esaminare il motivo per cui l’hotel è stato costruito dove si trovava o perché gli avventori purtroppo uccisi si trovavano dove si trovavano al momento dell’incidente.

Piuttosto, ci servirebbe meglio riconoscere che dietro le cose ci sono spesso incertezze, scopi inconoscibili e molti di essi potrebbero non contribuire all’analisi della causa principale stessa perché non spiegherebbe l’incidente in modo utile.

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