Rianimazione con cristalloidi

I cristalloidi, soluzioni elettrolitiche trasparenti che possono essere isotoniche, ipotoniche o ipertoniche, sono universalmente utilizzati come fluidi primari per la rianimazione nelle malattie critiche. Tuttavia, l’uso esclusivo di cristalloidi è e rimarrà controverso. I sostenitori della rianimazione con cristalloidi aggressivi tendono a ignorare l’effetto di questo fluido sui compartimenti dei tessuti (un notevole aumento del volume del fluido interstiziale), dissociazione dell’acqua (equilibrio acido-base), composizione elettrolitica, equilibrio colloidale e coagulazione.41-43 Come discusso in precedenza, i sostenitori di un sistema alternativo per l’equilibrio dei liquidi perioperatorio, la rianimazione diretta all’obiettivo, utilizzano endpoint fisiologici dinamici diretti dal flusso che enfatizzano la tempistica piuttosto che il volume totale per la somministrazione di liquidi. Questo di solito comporta la combinazione di cristalloidi e colloidi o prodotti sanguigni.6

La rianimazione con fluidi cristalloidi può effettivamente ridurre l’apporto di ossigeno e la perfusione tissutale. Funk e colleghi44 hanno intrapreso un esperimento di laboratorio di emodiluizione isovolemica di criceti dorati siriani svegli. Ai criceti è stata somministrata una soluzione di Ringer lattato o destrano 60 per sostituire la perdita di sangue. Quattro volte il volume della perdita di sangue è stato sostituito con una soluzione di Ringer lattato per mantenere la pressione arteriosa media, la CVP e la frequenza cardiaca. La perfusione tissutale e la PaO2 sono rimaste invariate nel gruppo colloidale, ma si sono ridotte rispettivamente del 62% e del 58% nel gruppo cristalloide. Lang e colleghi hanno studiato l’effetto della sostituzione del liquido colloidale rispetto alla terapia con cristalloidi sulla tensione di ossigeno nei tessuti in pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore.45 Quarantadue pazienti sono stati randomizzati a ricevere una soluzione di Ringer lattato al 6% di HES più o una soluzione di Ringer lattato da sola per 24 ore un CVP da 8 a 12 mm Hg. I ricercatori hanno misurato la tensione dell’ossigeno nei tessuti nel muscolo deltoide: un dispositivo di monitoraggio LICOX CMP è stato posizionato dopo l’induzione dell’anestesia. I pazienti nel gruppo cristalloidi avevano ricevuto una quantità significativamente maggiore di liquidi entro la fine dell’intervento (5940 ± 1910 ml contro 3920 ± 1350 ml; P < .05) e alla fine di 24 ore ( 11.740 ± 2630 mL contro 5950 ± 800 mL; P < .05). I pazienti nel gruppo cristalloide-colloide combinato avevano una perfusione tissutale significativamente maggiore (tensione dell’ossigeno aumentata rispetto al basale) rispetto al gruppo solo cristalloidi (tensione dell’ossigeno ridotta rispetto al basale).

Un fluido rianimatore ideale manterrebbe intravascolare volume senza espandere lo spazio interstitial. Ernest e soci hanno studiato il volume di distribuzione di NaCl 0,9% rispetto all’albumina 55 nei pazienti cardiochirurgici.46 I volumi del plasma e del fluido extracellulare sono stati misurati mediante diluizione di albumina radiomarcata e sodio. La somministrazione di soluzione salina isotonica ha aumentato il volume plasmatico del 9% ± 23% del volume infuso. La somministrazione del 5% di albumina ha aumentato il volume plasmatico del 52% ± 84% del volume infuso. L’albumina ha aumentato l’indice cardiaco significativamente più della soluzione salina e ha avuto un effetto uguale sulla diluizione dell’emoglobina. Nel gruppo di trattamento con soluzione salina, il bilancio idrico netto medio (infusione di liquidi + perdite di liquidi) era circa il doppio dell’aumento medio del volume del liquido extracellulare, che in media era distribuito equamente tra il volume del plasma (PV) e il volume del liquido interstiziale (ISFV). Al contrario, nel gruppo di trattamento con albumina, il bilancio idrico netto si avvicinava all’aumento medio del volume del fluido extracellulare, che si avvicinava all’aumento medio del PV.

La tendenza dei cristalloidi a stravaso può portare a una relativa ipoperfusione. Wilkes e colleghi hanno studiato gli effetti dei fluidi per via endovenosa a base salina (cristalloidi e HES) rispetto ai fluidi a base di soluzione salina bilanciata (BSS) (cristalloidi e HES) sullo stato acido-base e sulla perfusione intestinale, stimati utilizzando la tonometria gastrica.47 I pazienti che ricevuto soluzione salina erano significativamente più acidotici e avevano un pH della mucosa gastrica inferiore (indicativo di perfusione intestinale) rispetto ai pazienti che hanno ricevuto BSS. Ciò era fortemente correlato all’aumento del cloruro sierico.

Ci sono prove emergenti che i fluidi per via endovenosa possono avere proprietà proinfiammatorie e antinfiammatorie indigene. In un modello suino di shock emorragico a volume controllato, Rhee e colleghi hanno dimostrato un aumento significativo dell’attivazione dei neutrofili e dell’attività del burst ossidativo, associato alla somministrazione della soluzione di Ringer lattato.48 Questa soluzione ha attivato l’infiammazione indipendentemente dal fatto che il sangue fosse versato. Ciò non si verificava quando il volume veniva sostituito con sangue intero o soluzione salina ipertonica al 7,5%. Risultati simili sono stati riportati con soluzione salina isotonica, destrano e HES, ma non con albumina (5% o 25%), sangue o anestesia.49 La somministrazione della soluzione di Ringer lattato era associata all’espressione di molecole di adesione che erano aumentate nel polmone e nella milza, indipendentemente dal fatto che o non ha avuto luogo un’emorragia.Questo non è stato riscontrato quando l’animale non è stato rianimato o è stato rianimato con sangue fresco.50 Tuttavia, quando preceduta da shock, la rianimazione con soluzione di Ringer lattato è stata associata a evidenza istologica di edema polmonare e infiammazione.50

Chetone- fluidi per via endovenosa tamponati, come l’etil piruvato, possono avere effetti antinfiammatori opposti. In un modello di ratto, l’uso di etilpiruvato rispetto a una soluzione di Ringer lattato ha determinato un’apoptosi cellulare polmonare significativamente inferiore.49

In sintesi, le soluzioni cristalloidi sono universalmente utilizzate per la rianimazione del volume iniziale nella sepsi e nello shock settico, principalmente per “ripagare” il debito del liquido interstiziale. Man mano che la sepsi procede, in particolare nella fase ipofunzionale, si verifica un significativo accumulo tissutale di liquido di rianimazione e ciò può provocare effetti avversi (vedere il Capitolo 12). La soluzione salina isotonica, se somministrata in grandi volumi, è associata con acidosi ipercloremica51; questo può influenzare il flusso sanguigno splancnico e può effettivamente essere nefrotossico.47,52,53 La soluzione di Ringer lattato e altre soluzioni di cristalloidi isotoniche possono attivare l’infiammazione e provocare apoptosi cellulare, con possibile peggioramento del danno polmonare.48