Trevor Langford esamina in profondità la lesione del legamento collaterale ulnare (UCL). Oltre a discutere i meccanismi tipici della lesione, esplora anche le opzioni di esame, valutazione e trattamento per i medici che cercano una comprensione più profonda di questa lesione.

Le lesioni che interessano il gomito mediale sono comuni negli sport di lancio sopra la testa come i lanciatori di baseball e i lanciatori di giavellotto (1). Il legamento collaterale ulnare (UCL) è lo stabilizzatore principale dell’articolazione del gomito mediale e se si presenta un infortunio, può diventare un infortunio pericoloso per la carriera in uno sport di lancio. Il trattamento può essere conservativo, ma in alcune situazioni è indicata la chirurgia ricostruttiva.

Background

I pazienti che presentano una lesione all’UCL sono tipicamente adolescenti o giovani adulti, molto probabilmente a causa del le attività a cui partecipano in questa fascia di età e le forze predisponenti a questa struttura che si incontrano. I ricercatori dell’Università della Florida, USA, hanno studiato l’età e la gravità degli infortuni in 136 giovani atleti di età compresa tra 11 e 22 anni (1). Di questi pazienti, 101 erano lanciatori di baseball, 12 giocavano a softball, otto a football americano, cinque lanciatori di giavellotto e il resto giocava a frisbee, pallavolo, ginnastica e arti marziali miste. L’età media al punto di infortunio era di 16,7 anni. Gli autori hanno scoperto che più giovane è il paziente, maggiore è la probabilità che venga trattato in modo conservativo sulla base di un grado inferiore di lesione (in base ai dati illustrati nella tabella 1).

Tabella 1: lesioni dell’UCL e età

Età in anni, indicante lesioni di livello inferiore negli atleti più giovani, con lesioni più gravi nei gruppi di età più avanzata. Dati estratti da Zaremski e colleghi (1).

La frequenza delle lesioni UCL sta diventando sempre più pronunciata all’interno della pratica clinica. In un periodo di 16 anni dal 2000 al 2016136 pazienti sono stati presentati. Di questi, cinque infortuni sono stati presentati tra il 2000-2003, nove dal 2004-2007, 50 dal 2008-2012 e 72 dal 2013-2016 (1). Gli autori hanno suggerito che la maggiore frequenza di lesioni potrebbe essere correlata al fatto che i medici abbiano una maggiore consapevolezza delle lesioni relative all’UCL e che le distorsioni minori vengano diagnosticate più accuratamente come ceppo UCL. Tuttavia, è anche possibile che, a causa della forza e delle tecniche di condizionamento, gli atleti ora lanciano ulteriormente, con conseguente aumento delle forze in valgo.

Poiché le tensioni di grado inferiore tendono a essere sperimentate in età molto più giovane, è concepibile per suggerire che quando gli atleti invecchiano, potrebbero subire ceppi più gravi per l’UCL. Zaremski e colleghi hanno affermato che gli atleti più anziani e maturi possono generare più forza durante la fase di accelerazione, con un massimo di 50 Nm.

Hanno creato un dibattito sul fatto che sia la forza aumentata applicata dal atleti più anziani, o se è l’aumento del volume dei lanci che si verificano a questa età con conseguente aumento del carico totale. È plausibile affermare che entrambi i fattori potrebbero essere responsabili dell’aumentata gravità della lesione dell’UCL. Inoltre, se un paziente è stato un giocatore di baseball a lungo termine che ha subito un infortunio di grado inferiore non diagnosticato in precedenza nella sua vita, ciò potrebbe provocare un infortunio più grave più tardi nella vita adulta.

Anatomia e biomeccanica

L’UCL è uno stabilizzatore statico dell’articolazione del gomito mediale lungo la capsula articolare, mentre il gomito ha stabilizzatori dinamici come il gruppo del muscolo flessore pronatore (vedi figura 1) (2). Tutte queste strutture aiutano a prevenire l’instabilità in valgo al gomito. Studi su cadavere hanno dimostrato che l’UCL può aumentare di dimensioni durante il carico, con uno spessore medio di 6,2 mm nel braccio di lancio rispetto a 4,8 mm nel braccio di non lancio (2).

Il fascio anteriore è la struttura più comunemente lesionata con le fibre anteriori che sono il principale fattore restrittivo contro le forze in valgo comprese tra 30 e 90 gradi di flessione del gomito (2). Al contrario, la fascia posteriore del fascio anteriore stabilizza la struttura a ventaglio contro le forze in valgo da 90-120 gradi di flessione del gomito. La lunghezza del fascio anteriore dell’UCL varia da 4,7 cm a 5,4 cm (2) Il legamento trasverso non fornisce resistenza alle forze in valgo poiché non attraversa l’articolazione del gomito.Le fibre anteriori e posteriori hanno origine nell’epicondilo mediale dell’omero e si attaccano alla tacca semilunare dell’ulna (2).

Figura 1: legamento collaterale ulnare del gomito destro

Durante le azioni di lancio sopra la testa, l’UCL è maggiormente sollecitato – riceve il 50% della forza in valgo (2). Una contrazione eccentrica del complesso flessore pronatore aiuta ad assorbire le forze rimanenti. Durante un campo da baseball, l’integrità dell’UCL è maggiormente compromessa alla fine della fase di armamento, quando viene applicata l’accelerazione per spingere la mano in avanti per rilasciare l’oggetto (vedi figura 2). Alla fine della fase di armamento il gomito è spesso a 90-100 gradi di flessione del gomito e quindi la fascia posteriore del fascio anteriore è sotto il carico maggiore. Erikson (2) e colleghi hanno affermato che il carico di rottura dell’UCL è quasi replicato in ogni lancio, indicando che possono verificarsi lesioni se le tecniche non sono corrette. È essenziale che un medico apprezzi le forze sottoposte al gomito in vari sport. Vale anche la pena monitorare i carichi di allenamento in quanto questo può anche essere un fattore che spiega perché si presenta un infortunio.

Figura 2: un’illustrazione delle forze sull’articolazione del gomito mediale in un lanciatore di baseball

Esame e valutazione

È importante scoprire l’ora in cui è iniziato il dolore e se si è verificato durante l’accelerazione fase (che è nell’85% dei casi) o nella fase di follow-through (come nel 25% dei casi) (2). Il paziente può lamentare sintomi del nervo ulnare poiché il nervo ulnare passa in prossimità dell’UCL. Un paziente con una lesione UCL può avere una contrattura in flessione e dolore all’estensione terminale. Esistono alcuni test speciali che testano l’integrità dell’UCL e sono illustrati nella figura 3 (2).

Figura 3: stress test in valgo in posizione eretta e sdraiata

Lo stress test in valgo può essere eseguito in posizione eretta o sdraiata – vedi figura 3 a) eb) – con il gomito flesso a 20-30 gradi di flessione del gomito. Questo verifica la banda anteriore del fascio anteriore. La flessione del gomito (simile a quella dell’articolazione del ginocchio) riduce il vincolo osseo dell’articolazione stessa. Nel punto di pressione applicata, il terapista palpa lungo il corso dell’UCL. Il dolore o la lassità indicano un danno al legamento.

Il test della “manovra di mungitura” carica la fascia posteriore del fascio anteriore (vedi figura 4). Il braccio è posizionato in estensione della spalla, con rotazione esterna, supinazione dell’avambraccio e il gomito flesso a 90 gradi di flessione del gomito. Il terapista sta dietro al paziente e tira il pollice mentre con l’altra mano stabilizza la spalla. Questo crea uno stress in valgo al gomito e un carico all’UCL, con dolore e apprensione che indicano lesioni.

Figura 4: “Manovra di mungitura”

Eseguire lo stress test in movimento in valgo con la spalla abdotta a 75 gradi (vedere figura 5). Il gomito del soggetto è flesso al massimo e la spalla ruotata esternamente mentre viene applicata una forza in valgo. Mantieni i valori di stress estendendo rapidamente il gomito a 30 gradi di flessione.

Un test positivo produce il dolore avvertito durante l’azione di lancio tra 70-120 gradi di flessione del gomito. Questo test replica la fase di armamento e accelerazione tardiva come sperimentata durante un’azione di lancio e si dice che abbia una sensibilità del 100% e una specificità del 75%. La sensibilità di un test può essere spiegata come la percentuale di persone che risultano positive per una condizione tra quelle che effettivamente hanno la condizione. Al contrario, la specificità può essere definita come la quantità a cui un test diagnostico è specifico per una particolare condizione.

Figura 5: test di stress in valgo mobile

Classificazione dell’infortunio

Joyner e colleghi hanno descritto un sistema di valutazione in quattro punti per classificare lo stato di lesione (3 ). È importante che il dolore sia riportato in accordo con il sito della lesione per confermare una diagnosi di UCL.

Trattamento e riabilitazione

Zaremski ha valutato il numero totale di ceppi, lacrime parziali, rotture e recidive in 136 pazienti con una lesione dell’UCL (vedere figura 6).Dei 136 pazienti, 53 sono stati trattati con un intervento chirurgico e 83 sono stati trattati in modo conservativo. Maggiore era il grado di lesione, maggiore era la probabilità che subissero un intervento chirurgico.

Il protocollo utilizzato per i pazienti non sottoposti a intervento chirurgico in questa ricerca includeva un periodo di azione di non lancio fino a quando il paziente non era privo di sintomi. Durante questo periodo, non c’era tensione in valgo sul gomito. Le attività di lancio sono state riprese dopo sei settimane e sono continuate per un ulteriore periodo di sei settimane. Dopo un periodo di tre mesi, se i sintomi persistevano ancora, un rinvio per un intervento chirurgico era considerato giustificato. Questo studio di ricerca, tuttavia, non ha riportato il successo del trattamento conservativo e se i pazienti hanno dovuto subire un intervento chirurgico in un secondo momento, o se i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico sono stati in grado di tornare ai livelli pre-infortunio della partecipazione sportiva. / p>

Figura 6: Chirurgia contro gestione non chirurgica della lesione dell’UCL (1)

Un altro studio di ricerca ha scoperto che il 100% dei pazienti (18 in totale) con lesione UCL era in grado di tornare ai livelli pre-infortunio dopo aver completato un protocollo riabilitativo non operatorio (4). In questo studio, la perdita media di tempo di gioco riportata è stata di appena 0,64 partite; questa ricerca è quindi molto debole perché suggerisce che i 18 pazienti hanno subito distorsioni di grado molto basso dell’UCL.

I ricercatori della Indiana University School of Medicine hanno studiato il numero di pazienti con lesioni dell’UCL che erano in grado di tornare al loro sport (5). Trentuno pazienti con un infortunio UCL hanno partecipato allo studio e hanno seguito un protocollo di trattamento che consisteva in due fasi per un minimo di tre mesi (vedi riquadro). I risultati hanno indicato che 13 pazienti sono stati in grado di tornare al loro sport dopo un minimo di tre mesi, con una media di 24,5 settimane dopo la diagnosi iniziale (da 13 a 52 settimane). Dei 31 pazienti, 16 avevano lesioni acute e sette di questi sono stati in grado di tornare allo sport senza dolore. Il volume della ricerca non operativa sulle lesioni dell’UCL è limitato ed è un’area che merita ulteriori indagini.

Riquadro: protocollo in due fasi dopo l’infortunio dell’UCL (5)

Ci sono una serie di parametri coinvolti nel determinare se un paziente è appropriato per la chirurgia ricostruttiva UCL. Questi includono la posizione del ceppo UCL, la gravità dell’infortunio e il momento in cui si è verificato l’infortunio (dentro o fuori stagione) (1). Inoltre, è necessario valutare anche l’età del paziente e la capacità del paziente di continuare a partecipare allo sport di lancio.

Riepilogo

L’UCL è spesso ferito negli adolescenti e nei giovani adulti coinvolti in sport di lancio dall’alto. Il trattamento è spesso inizialmente conservativo, ma in alcuni casi può richiedere un intervento chirurgico. La maggior parte della ricerca proviene da un background di baseball, ma gran parte della letteratura è trasferibile ad altri sport come il giavellotto, il frisbee finale e altre attività di lancio. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per valutare i protocolli non operativi.

Punti chiave

• Assicurati che le azioni di lancio siano eseguite con la tecnica corretta e che il movimento venga ripetuto ripetutamente consentendo il sviluppo del legamento collaterale ulnare.
• Sulla base delle attuali ricerche su pazienti non operati, dovrebbe trascorrere un periodo di tre mesi prima di ricominciare le attività di lancio.