Trattamento efficace della psoriasi delle mani e dei piedi con infliximab
Vito Di Lernia MD, Elisa Guareschi MD
Dermatology Online Journal 16 ( 7): 8

Dipartimento di Dermatologia, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Italia. [email protected]

Abstract

La psoriasi delle mani e dei piedi è una condizione disabilitante associata a significativi problemi di qualità della vita. È caratterizzata da ipercheratosi e / o sviluppo di colture ricorrenti di pustole sterili con associati eritema, fessurazioni e desquamazioni localizzate simmetricamente sul palmo e sulla pianta. Le terapie convenzionali sistemiche includono retinoidi, psoralene-UVA (PUVA), metotrexato e ciclosporina. Finora, solo prove limitate supportano l’uso di bloccanti del TNF-alfa. Poiché ci sono segnalazioni di induzione paradossa della psoriasi pustolosa in seguito all’uso o alla sospensione di infliximab e di altri inibitori del TNF, è stato ammonito l’uso di questi agenti nella psoriasi palmo-plantare. Gli autori descrivono le caratteristiche cliniche e l’evoluzione di 4 pazienti adulti con psoriasi palmo-plantare grave che sono stati trattati con successo con infliximab. I dati dei pazienti sono disponibili per un minimo di 10 mesi e fino a un massimo di 16. Uno di loro con infezione da HCV concomitante non ha mostrato aumento della replicazione virale o progressione della malattia epatica per un follow-up di 10 mesi; successivamente infliximab è stato interrotto a causa di un’orticaria correlata all’infusione. Tutti gli altri pazienti hanno mostrato una buona risposta clinica (≥PPPASI 50) e all’ultima osservazione stavano ancora ricevendo questo regime. Questo rapporto fornisce prove preliminari a sostegno di un uso prudente di infliximab in pazienti con psoriasi palmo-plantare.

Introduzione

La psoriasi delle mani e dei piedi (HFP) è una condizione disabilitante che può manifestarsi sotto forma di placca ipercheratotica, forma pustolosa o combinazione. La psoriasi pustolosa palmo-plantare (PPP) può essere un’entità distinta in epidemiologia e fisiopatologia perché c’è una mancanza di associazione con il locus del gene PSOR1. Inoltre, colpisce comunemente i pazienti che mancano di psoriasi in altre parti del corpo. Tuttavia, la variante ipercheratosica fa spesso parte dello spettro generale della psoriasi volgare ed è associata in molti casi a placche classiche in altre parti del corpo. La gravità della malattia palmo-plantare si verifica indipendentemente dal grado di coinvolgimento della superficie corporea. Sebbene i palmi delle mani e le piante dei piedi rappresentino solo il 4% della superficie corporea totale, una morbilità significativa può avere un effetto debilitante sulle funzioni quotidiane del paziente. Mobilità ridotta, dolore, disabilità, prurito e imbarazzo sono lamentele comuni. La psoriasi delle mani e dei piedi di solito rappresenta una forma di psoriasi difficile da trattare. Il trattamento topico con i classici farmaci antipsoriasici spesso produce risultati insoddisfacenti, in parte perché lo strato corneo ispessito dell’epidermide palmare e plantare porta ad una ridotta biodisponibilità dei farmaci. Le opzioni di trattamento sistemico includono retinoidi sistemici, psoraleni-UVA (PUVA) e una combinazione di entrambi, ma spesso non riescono a dare risultati convincenti. Vengono utilizzati metotrexato o ciclosporina, ma spesso mostrano anche un guadagno terapeutico insoddisfacente. Tra i biologici, efalizumab è stato trovato efficace per il trattamento dell’HFP in piccole serie di casi, segnalazioni di casi singoli e in uno studio di 12 settimane, di fase IV, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, ma solo in modo modesto. Non era più efficace di quanto non fosse per altre aree. Tuttavia, questo farmaco non è più disponibile dopo la decisione dell’Agenzia europea per i medicinali di raccomandare la sospensione dell’autorizzazione all’immissione in commercio seguita dal ritiro spontaneo nei mercati statunitensi a causa del potenziale rischio per i pazienti di sviluppare leucoencefalopatia multifocale progressiva.

Tra gli inibitori del TNF-alfa, studi randomizzati e case report suggeriscono che etanercept possa avere successo nella PPP.

Infliximab è stato trovato efficace nei casi di psoriasi pustolosa grave di tipo von-Zumbusch grazie alla sottoregolazione delle chemochine promotori di malattie come IL-8, Gro-alfa, MCP-1. Risultati positivi simili sono stati riportati in PPP recalcitrante localizzato.

Qui presentiamo quattro casi studio in cui i pazienti con HFP recalcitrante hanno mostrato risultati incoraggianti con infliximab.

Case report

I quattro pazienti inclusi in questo piccole serie di casi erano tutti i pazienti con HFP trattati con infliximab. Le caratteristiche principali dei nostri quattro pazienti con HFP sono riassunte nella Tabella 1. In tutti i casi l’esame obiettivo ha mostrato ipercheratosi con ragadi su almeno il 50 per cento di una singola superficie palmare o plantare coinvolta, limitando significativamente le loro attività quotidiane. In un caso c’erano pustole ricorrenti aggiuntive. In tutti i casi era presente un coinvolgimento aggiuntivo del corpo. Nessun paziente soffriva di artrite psoriasica.I test batteriologici e micologici delle lesioni cutanee sono risultati negativi in tutti i casi. Tutti i pazienti non hanno risposto a diverse preparazioni topiche, fototerapia con ultravioletti B e PUVA. L’acitretina ha dato un miglioramento moderato e transitorio solo nel paziente 3, seguito da una ricaduta. L’acitretina non era mai stata presa in considerazione per la paziente 1 perché era una donna in età fertile. Dopo la terapia con metotrexato 15 mg / settimana, i pazienti 3 e 4 hanno sperimentato solo un controllo parziale della loro malattia. Il metotrexato non era mai stato preso in considerazione a causa di una moderata epatopatia alcolica nel paziente 1 e di una concomitante infezione cronica da HCV nel paziente 2. In tutti i casi la ciclosporina ha dato un miglioramento significativo, ma le lesioni cutanee si sono deteriorate durante i mesi successivi di trattamento. Per le evidenti difficoltà terapeutiche (mancanza di efficacia, intolleranza o controindicazione alle terapie sistemiche convenzionali) i pazienti sono stati considerati “High Need” per la terapia biologica con antagonisti del TNF-alfa.

Figura 1	Figura 2
Figura 1. Paziente 1, aspetto clinico delle mani prima dell’inizio del trattamento Figura 2. Paziente 1, mani dopo 12 mesi di trattamento con infliximab in monoterapia

Figura 3	Figura 4
Figura 3. Paziente 1, eritema grave e desquamazione dei piedi prima del trattamento Figura 4. Paziente 1, eliminazione della psoriasi del piede dopo il trattamento con infliximab

Prima di iniziare il trattamento, sono stati eseguiti esami di laboratorio completi e ulteriori testx, inclusi radiografie del torace, emocromo completo, creatinina, transaminasi, colesterolo, trigliceridi, anticorpi antinucleari e analisi delle urine. Non sono state riscontrate alterazioni significative. La gravità della psoriasi è stata valutata mediante il PPPASI (Palmoplantar Pustular Psoriasis Area and Severity Index). La risposta terapeutica è stata valutata con un miglioramento del 75% su PPPPASI (PPPASI 75). L’inizio del trattamento (alle settimane 0, 2 e 6) con infliximab alla dose di 5 mg / kg è stato iniziato e poi mantenuto ogni 8 settimane. L’aspetto clinico delle mani e dei piedi del paziente 1 prima dell’inizio della monoterapia con infliximab e dopo 12 mesi di trattamento è mostrato nelle Figure da 1 a 4. Gli esami del sangue sono stati ripetuti dopo le prime 4 settimane e successivamente ogni 8 settimane. Un notevole miglioramento delle loro lesioni cutanee è stato già ottenuto entro 8 settimane dalla prima infusione di infliximab in tutti i casi. Alla settimana 16, 1 paziente su 4 aveva ottenuto una riduzione del 100% del punteggio PPPASI, 2 pazienti avevano raggiunto PPASI 75 e 1 paziente PPPASI 50. Nel caso 2 il trattamento con infliximab è stato interrotto a causa di una reazione correlata all’infusione caratterizzata da orticaria dopo 46 settimane di trattamento; a questo punto, in questo paziente è stato documentato anche un aumento del punteggio PPPASI e una ricaduta di HFP.

Discussione

Nonostante l’intera gamma di approcci terapeutici, il trattamento di un paziente con HFP può essere impegnativo. Le terapie sistemiche a volte mostrano un’efficacia iniziale solo in una certa percentuale di pazienti, mentre altri pazienti sono resistenti a qualsiasi tipo di terapia.

TNF-alfa è una citochina coinvolta nella regolazione del reclutamento dei leucociti nei siti di infiammazione in evoluzione o in corso. Induce l’espressione e la secrezione di più chemochine che guidano i leucociti verso i siti di infiammazione in evoluzione. È stato ipotizzato un ruolo chiave del TNF-alfa nella patogenesi della psoriasi pustolosa. Le biopsie cutanee ottenute da lesioni pustolose psoriasiche (tipo von Zumbusch) in seguito alla somministrazione di infliximab hanno mostrato una sottoregolazione immediata ed efficace della chemochina interleuchina (IL) -8 attrattiva dei neutrofili e dell’oncogene (Gro) -alfa correlato alla crescita, nonché della proteina chemoattrattante monocita (MCP) -1. A livello istologico, 5 giorni dopo la prima infusione di infliximab non sono state osservate ulteriori formazione di micropustole e un infiltrato infiammatorio fortemente ridotto. Tuttavia, infliximab ha causato solo un miglioramento transitorio quando applicato in monoterapia o in combinazione con metotrexato in alcuni pazienti affetti da PPP riportati in letteratura che hanno risposto successivamente a efalizumab. Inoltre, è stato descritto lo sviluppo di induzione paradossa della psoriasi pustolosa a seguito dell’uso o della sospensione di infliximab o di altri inibitori del TNF-alfa. Pertanto, è stato ammonito l’uso di questi agenti in PPP.

Questo studio retrospettivo mostra prove preliminari a sostegno di un uso prudente di infliximab in pazienti con psoriasi HFP refrattaria.Poiché 3 dei nostri 4 pazienti hanno mostrato un sottotipo ipercheratotico di HFP e solo 1 paziente ha mostrato una forma ipercheratotica / pustolosa combinata, non possiamo escludere che la forma ipercheratotica possa essere più reattiva all’infliximab rispetto al tipo pustoloso. Infatti, quest’ultimo tipo, come entità genetica distinta, potrebbe mostrare una risposta diversa alla terapia. Pertanto, la valutazione della morfologia della lesione psoriasica su mani e piedi potrebbe essere importante, come suggerito da Farley et al. , perché diversi sottotipi di psoriasi potrebbero influenzare le risposte a diverse modalità di trattamento. Poiché la durata del trattamento nella nostra piccola serie di casi è durata da 10 a 16 mesi, non possiamo escludere la possibilità di perdita di risposta nel tempo. Ulteriori esperienze cliniche aiuteranno a chiarire l’utilità di infliximab nell’HFP e le diverse risposte relativamente ai sottotipi fenotipici.

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