Una malattia improvvisa e apparentemente catastrofica di notte è destinata a causare disagio psicologico e paura di una morte imminente. Nei tipici casi di dispnea parossistica notturna dovuta a insufficienza ventricolare sinistra, il paziente viene svegliato improvvisamente ansimando, sopraffatto dall’ansia; rapidamente si alza e mette i piedi oltre il bordo del letto. Potrebbe non aver avuto sintomi di insufficienza cardiaca in precedenza o manifestare evidenti manifestazioni di insufficienza cardiaca. Questo episodio allarmante ha un’origine multifattoriale. Quando i pazienti con insufficienza ventricolare sinistra passano dalla posizione eretta a quella sdraiata, possono verificarsi sequel avversi: 1) aumento del volume plasmatico dovuto al riassorbimento del fluido edematoso dai tessuti nel sistema circolatorio; 2) spostamento del fluido edematoso dalle parti dipendenti del corpo e dalla regione splancnica al polmone, con conseguente aumento del volume del sangue polmonare, pressione capillare polmonare, ritardo del flusso sanguigno polmonare, distensione dei capillari polmonari, trasudazione del siero sanguigno in polmonare aree interstiziali e alveoli; 3) la congestione polmonare è aumentata da un drenaggio linfatico inadeguato; 4) a causa di cambiamenti congestizi, la compliance polmonare è ridotta, il volume polmonare totale, la capacità vitale, la velocità massima del flusso espiratorio, i volumi di riserva inspiratoria ed espiratoria sono ridotti; 5) il broncospasmo e una maggiore resistenza al flusso d’aria sono comuni nella congestione polmonare; 6) l’acidosi derivante dall’ipossia può provocare iperpotassemia che rischia di intensificare il broncospasmo; 7) inoltre, quest’ultima può essere precipitata dalla diminuzione della produzione di colinesterasi dovuta all’epatite ipossica; 8) è stato dimostrato sperimentalmente da Braunwald et al (Annual Meet ACP, Philadelphia, 1962) che l’ipossia implicava la venocostrizione periferica, un aumento del ritorno del sangue venoso al cuore e una maggiore permeabilità capillare; 9) il gonfiore edematoso della mucosa bronchiale, dei setti alveolari ed eventuali alterazioni del tensioattivo alveolare possono avere un ruolo nella causa della dispnea; 10) può essere ragionevole supporre che una congestione prolungata e / o aumentata del centro respiratorio midollare in posizione sdraiata aggravi il distress respiratorio. La ragione per l’improvvisa comparsa di dispnea parossistica notturna nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra è sconosciuta. Ovviamente, un lavoro più investigativo è altamente auspicabile per chiarire questo problema. Wood (Arch Int Med 104: 966, 1959) ha sottolineato che nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia la dispnea (trepopnea) può essere provocata da uno sfavorevole decubito laterale in cui il cuore si incurva e interferisce con il ritorno del sangue dal polmone al cuore.