Disturbo bipolare a ciclo rapido: quali terapie sono più efficaci?
I pazienti con disturbo bipolare a ciclo rapido (RCBD) possono essere frustranti da trattare. Nonostante la crescita della ricerca e dei dati, la conoscenza e le terapie efficaci rimangono limitate. Come gestisci i pazienti con cicli rapidi che non rispondono in modo robusto alla monoterapia con litio, valproato o carbamazepina? È probabile che le terapie combinate siano più efficaci? Dove si inserisce la lamotrigina? C’è un ruolo per gli antidepressivi convenzionali?
Esploreremo queste e altre domande correlate, ma le risposte finali non sono ancora disponibili. Il riconoscimento dell’RCBD è importante perché presenta sfide di trattamento così difficili. Le prove disponibili suggeriscono che il ciclo rapido come definito nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 4a edizione (riquadro 1), descrive un decorso clinicamente specifico della malattia che può richiedere trattamenti diversi dalle terapie farmacologiche tradizionali attualmente utilizzate per il disturbo bipolare ciclico non rapido, in particolare perché nessun agente sembra fornire un trattamento bimodale ideale e la profilassi di questa variante del disturbo bipolare.
Riquadro 1
Il ciclo rapido è una specificazione del presentazione del decorso longitudinale della malattia che si osserva quasi esclusivamente nel disturbo bipolare ed è associata a una maggiore morbilità. Dunner e Fieve1 hanno originariamente coniato il termine durante la valutazione dei fattori clinici associati al fallimento della profilassi del litio. Da quel momento la validità del ciclismo rapido come modificatore distinto del corso per il disturbo bipolare è stata supportata da molteplici studi, portando alla sua inclusione nella quarta edizione del Manuale diagnostico e statistico dell’APA (1994).
Secondo il DSM-IV, lo specificatore del corso del ciclo rapido si applica ad “almeno 4 episodi di un disturbo dell’umore nei 12 mesi precedenti che soddisfano i criteri per un episodio maniacale, un episodio ipomaniacale o un episodio depressivo maggiore”. Gli episodi devono essere delimitati da una remissione totale o parziale della durata di almeno 2 mesi o da un passaggio a uno stato dell’umore di polarità opposta.
I primi rapporti hanno notato che i pazienti affetti da RCBD non hanno risposto adeguatamente quando trattato con litio.1 Altre osservazioni hanno indicato che il valproato era più efficace in questa popolazione di pazienti, in particolare nelle fasi ipomaniacali o maniacali della malattia.2 Ci auguriamo che la seguente valutazione di queste e altre terapie farmacologiche si riveli utile.
Attenzione agli antidepressivi
La cosa più preoccupante è stata la frequenza e la gravità delle fasi depressive refrattarie al trattamento di RCBD che possono essere esacerbate dall’uso di antidepressivi (induzione o accelerazione del ciclo) .In effetti, la frequente ricorrenza della depressione refrattaria è stata descritta come il segno distintivo di questa variante del disturbo bipolare .3
Litio: la bilancia gli pesa
Anche se a n eccellente stabilizzatore dell’umore per la maggior parte dei pazienti con disturbo bipolare, la monoterapia con litio non è l’ideale per i pazienti con la variante a ciclo rapido, in particolare nel trattamento o nella prevenzione di episodi depressivi o misti. L’efficacia del litio è probabilmente diminuita dalla somministrazione concomitante di farmaci antidepressivi e aumentata se somministrato con altri stabilizzatori dell’umore.
L’articolo fondamentale di Dunner e Fieve, 1 che descriveva un mantenimento in doppio cieco controllato con placebo studio in una coorte generale di 55 pazienti, ha cercato di chiarire i fattori associati al fallimento della profilassi con litio nel disturbo bipolare. I ciclatori rapidi costituivano il 20% dei soggetti e l’80% erano ciclisti non rapidi. I ciclatori rapidi erano rappresentati in modo sproporzionato nel gruppo con fallimento del litio. I guasti al litio includevano l’82% (9 su 11) dei ciclatori rapidi rispetto al 41% (18 su 44) dei ciclatori non rapidi. Il fallimento del litio è stato definito come (1) ospedalizzazione per, o (2) trattamento di, mania o (3) depressione durante la terapia con litio, o come sintomi dell’umore che, come documentato da scale di valutazione, erano sufficienti a giustificare una diagnosi di depressione lieve, ipomania, o mania che persiste per almeno 2 settimane.
Kukopulos et al4 hanno replicato i risultati di Dunner e Fieve in uno studio sul decorso clinico longitudinale di 434 pazienti bipolari. Di questi pazienti, 50 erano ciclisti rapidi e avevano ricevuto terapia continua al litio per più di un anno, con una profilassi da buona a parziale solo nel 28%. Maj e colleghi5 hanno pubblicato uno studio prospettico di 5 anni sulla terapia al litio in 402 pazienti con disturbo bipolare e hanno notato l’assenza di cicli rapidi in buoni responder al litio ma un tasso di incidenza del 26% nei non responder al litio.
Altri ricercatori hanno riportato una migliore risposta in RCBD.In una coorte selezionata di pazienti bipolari I e II responsivi al litio, Tondo et al6 hanno concluso che il mantenimento del litio produce riduzioni sorprendenti a lungo termine della morbilità depressiva e maniacale, soprattutto nei pazienti di tipo II a ciclo rapido. Questo studio, tuttavia, riguardava una coorte di responder al litio e pazienti esclusi che erano stati esposti a farmaci antipsicotici o antidepressivi per più di 3 mesi, quelli in terapia anticonvulsivante cronica e quelli con disturbi da abuso di sostanze.