Panoramica

L’emorragia intracerebrale (ICH) è causata da sanguinamento all’interno del tessuto cerebrale stesso, un tipo pericoloso per la vita di ictus. Un ictus si verifica quando il cervello viene privato di ossigeno e afflusso di sangue. L’ICH è più comunemente causato da ipertensione, malformazioni artero-venose o trauma cranico. Il trattamento si concentra sull’arresto dell’emorragia, sulla rimozione del coagulo di sangue (ematoma) e sull’alleviamento della pressione sul cervello.

Cos’è un’emorragia intracerebrale (ICH)?

Piccole arterie portano sangue alle aree profonde all’interno del cervello (vedi Anatomia del cervello). L’ipertensione (ipertensione) può causare la rottura di queste arterie a pareti sottili, rilasciando sangue nel tessuto cerebrale. Racchiuso all’interno del cranio rigido, il sangue coagulato e l’accumulo di liquidi aumentano la pressione che può schiacciare il cervello contro l’osso o provocarne lo spostamento e l’ernia (Fig. 1). Quando il sangue si riversa nel cervello, l’area fornita dall’arteria è ora priva di sangue ricco di ossigeno, chiamato ictus. Quando le cellule del sangue all’interno del coagulo muoiono, vengono rilasciate tossine che danneggiano ulteriormente le cellule cerebrali nell’area circostante l’ematoma.

Figura 1. Un’emorragia intracerebrale (ICH) è solitamente causata dalla rottura di minuscole arterie all’interno del tessuto cerebrale (sinistra). Man mano che il sangue si raccoglie, si forma un ematoma o un coagulo di sangue che causa un aumento della pressione sul cervello.

Un ICH può verificarsi vicino alla superficie o in aree profonde del cervello. A volte le emorragie profonde possono espandersi nei ventricoli, gli spazi pieni di liquido al centro del cervello. Il blocco della normale circolazione cerebrospinale (CSF) può allargare i ventricoli (idrocefalo) causando confusione, letargia e perdita di coscienza.

Quali sono i sintomi?

Se si verificano i sintomi di un ICH, chiama immediatamente il 911! I sintomi di solito si manifestano all’improvviso e possono variare a seconda della posizione dell’emorragia. I sintomi comuni includono:

• mal di testa, nausea e vomito
• letargia o confusione
• improvvisa debolezza o intorpidimento del viso, del braccio o della gamba, di solito su un lato
• perdita di coscienza
• perdita temporanea della vista
• convulsioni

Quali sono le cause?

• Ipertensione: la pressione sanguigna elevata può causare l’esplosione di minuscole arterie all’interno del cervello. La pressione normale è 120/80 mm Hg.
• Diluenti del sangue: farmaci come la coumadina, l’eparina e il warfarin usati per prevenire la formazione di coaguli nel cuore e in condizioni di ictus possono causare ICH.
• AVM: un groviglio di arterie e vene anomale senza capillari intermedi.
• Aneurisma: rigonfiamento o indebolimento di una parete arteriosa.
• Trauma cranico: fratture al cranio e ferite penetranti (arma da fuoco ) possono danneggiare un’arteria e causare sanguinamento.
• Disturbi emorragici: emofilia, anemia falciforme, DIC, trombocitopenia.
• Tumori: tumori altamente vascolari come angiomi e tumori metastatici possono sanguinare in il tessuto cerebrale.
• Angiopatia amiloide: un accumulo di proteine all’interno delle pareti delle arterie.
• Uso di droghe: alcol, cocaina e altre droghe illecite possono causare ICH.
• Spontaneo: ICH per cause sconosciute.

Chi è interessato?

Il dieci percento degli ictus è causato da ICH. L’ICH è due volte più comune dell’emorragia subaracnoidea (SAH) e ha un rischio di morte del 40%. L’ICH si verifica leggermente più frequentemente tra gli uomini rispetto alle donne ed è più comune tra i giovani e gli afroamericani di mezza età e i giapponesi. L’età avanzata e l’ipertensione sono i fattori di rischio più importanti per ICH. Circa il 70% dei pazienti presenta deficit a lungo termine dopo un ICH.

Come viene fatta una diagnosi?

Quando una persona viene portata al pronto soccorso con una sospetta emorragia cerebrale, i medici imparerà molto sui suoi sintomi, sui problemi medici attuali e precedenti, sui farmaci e sulla storia familiare. Le condizioni della persona vengono valutate rapidamente. I test diagnostici aiuteranno a determinare l’origine del sanguinamento.

La tomografia computerizzata (TC) è una scansione X non invasiva ray per rivedere le strutture anatomiche all’interno del cervello e per rilevare eventuali emorragie. L’angiografia TC prevede l’iniezione di mezzo di contrasto nel flusso sanguigno per visualizzare le arterie del cervello.

L’angiogramma è una procedura invasiva, in cui viene utilizzato un catetere inserito in un’arteria e passato attraverso i vasi sanguigni al cervello. Una volta che il catetere è in posizione, il colorante di contrasto viene iniettato nel flusso sanguigno e vengono eseguiti i raggi X.

La risonanza magnetica (MRI) è un test non invasivo, che utilizza un campo magnetico e onde a radiofrequenza per fornire una visione dettagliata dei tessuti molli del cervello.Un MRA (Magnetic Resonance Angiogram) prevede l’iniezione di contrasto nel flusso sanguigno per esaminare i vasi sanguigni e le strutture del cervello.

Quali trattamenti sono disponibili?

Il trattamento può includere misure salvavita, sollievo dai sintomi e prevenzione delle complicanze. Una volta identificata la causa e la posizione dell’emorragia, viene eseguito un trattamento medico o chirurgico per fermare l’emorragia, rimuovere il coagulo e alleviare la pressione sul cervello. Se lasciato solo, il cervello alla fine assorbirà il coagulo entro un paio di settimane, tuttavia il danno al cervello causato dall’ICP e dalle tossine del sangue potrebbe essere irreversibile.

In genere, i pazienti con piccole emorragie (< 10 cm3) e con deficit minimi vengono trattati dal punto di vista medico. I pazienti con emorragia cerebellare (> 3 cm3) che stanno peggiorando o che hanno compressione del tronco cerebrale e idrocefalo vengono trattati chirurgicamente per rimuovere l’ematoma il prima possibile. I pazienti con emorragie lobari di grandi dimensioni (50 cm3) che stanno peggiorando di solito vengono sottoposti a rimozione chirurgica dell’ematoma.

Trattamento medico
Il paziente rimarrà in unità di ictus o unità di terapia intensiva (ICU) per un attento monitoraggio e cura.

• Se il paziente era in terapia con anticoagulanti, verranno somministrati farmaci contro la coagulazione per ripristinare i fattori di coagulazione.
• La pressione sanguigna viene gestita per ridurre il rischio di ulteriori sanguinamenti fornire un flusso sanguigno sufficiente (perfusione) al cervello.
• Il controllo della pressione intracranica è un fattore nelle grandi emorragie. Un dispositivo chiamato monitor ICP può essere posizionato direttamente nei ventricoli o all’interno del cervello per misurare la pressione. L’ICP normale è di 20 mm HG.
• La rimozione del liquido cerebrospinale (CSF) dai ventricoli aiuta a controllare la pressione. È possibile posizionare un catetere ventricolare (shunt VP) per drenare il liquido del liquido cerebrospinale e lasciare spazio all’espansione dell’ematoma senza danneggiare il cervello.
• L’iperventilazione aiuta anche a controllare l’ICP. In alcuni casi, il coma può essere indotto con farmaci per ridurre l’ICP.

Trattamento chirurgico
L’obiettivo della chirurgia è rimuovere il più possibile il coagulo di sangue e fermarne la fonte di sanguinamento se proviene da una causa identificabile come un AVM o un tumore. A seconda della posizione del coagulo, è possibile eseguire una craniotomia o un’aspirazione stereotassica.

• La craniotomia comporta il taglio di un foro nel cranio con un trapano per esporre il cervello e rimuovere il coagulo. A causa dell’aumentato rischio per il cervello, questa tecnica viene solitamente utilizzata solo quando l’ematoma è vicino alla superficie del cervello o se è associato a un AVM o un tumore che deve essere rimosso.
• Stereotassia L’aspirazione del coagulo è un intervento chirurgico minimamente invasivo per i grandi ematomi localizzati in profondità nel cervello. La procedura utilizza una cornice stereotassica per guidare un ago o un endoscopio direttamente nel coagulo. La guida stereotassica è come il sistema GPS della tua auto. È una navigazione basata sulle scansioni di immagini pre-chirurgiche. La scansione TC aiuta a individuare la migliore traiettoria nell’ematoma. In sala operatoria, il chirurgo esegue un piccolo foro della bava delle dimensioni di un quarto nel cranio. Con l’aiuto della struttura stereotassica, una cannula cava viene fatta passare attraverso il foro, attraverso il tessuto cerebrale, direttamente nel coagulo. La cannula cava è attaccata a una grande siringa per prelevare la parte liquida del coagulo di sangue (Fig. 2). Viene quindi inserito un catetere più piccolo per continuare a drenare nei prossimi giorni o settimane (Fig. 3).

Figura 2. Aspirazione del coagulo attraverso un catetere per ridurre l’effetto massa e la pressione nel cervello.

Figura 3. Scansione TC di un ICH di grandi dimensioni prima e dopo la rimozione del coagulo. Un catetere rimane nello spazio per continuare a drenare per diversi giorni.

Recupero & prevenzione

Immediatamente dopo un ICH, il paziente rimarrà in l’unità di terapia intensiva (ICU) per diverse settimane dove medici e infermieri li osservano da vicino per rilevare segni di risanguinamento, idrocefalo e altre complicazioni. Una volta che le sue condizioni sono stabili, il paziente viene trasferito in una stanza normale.

I pazienti ICH possono soffrire di deficit a breve e / o lungo termine a causa dell’emorragia o del trattamento. Alcuni di questi deficit possono scomparire nel tempo con la guarigione e la terapia. Il processo di recupero può richiedere settimane, mesi o anni per comprendere il livello dei deficit sostenuti e riacquistare la funzione.

Studi clinici

Gli studi clinici sono studi di ricerca in cui nuovi trattamenti: farmaci, diagnostica, procedure e altre terapie vengono testate sulle persone per vedere se sono sicure ed efficaci. La ricerca viene sempre condotta per migliorare lo standard delle cure mediche. Sul Web sono disponibili informazioni sugli studi clinici in corso, inclusi idoneità, protocollo e sedi.Gli studi possono essere sponsorizzati dal National Institutes of Health (vedi Clinicaltrials.gov), dall’industria privata e dalle aziende farmaceutiche (vedi Centerwatch.com).

Fonti & link

Se hai altre domande, contatta Mayfield Brain & Colonna vertebrale a 800-325-7787 o 513-221-1100.

Fonti

1. Linee guida per la gestione delle malattie spontanee Emorragia intracerebrale. Stroke 46: 2032-60, 2015.
2. Fewel ME, Thompson BG, Hoff JT: Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: a review. Neurosurg Focus 15: 2003.

Link

Nazionale Stroke Association

American Stroke Association

Strokecenter.org

Glossario

craniotomia : apertura chirurgica di una porzione del cranio per accedere alle strutture intracraniche e sostituzione del lembo osseo.

ematoma: un coagulo di sangue.

idrocefalo: gonfiore nel cervello dovuto a un blocco del liquido cerebrospinale.

pressione intracranica (ICP): pressione all’interno del cranio.

Monitor ICP: un dispositivo utilizzato per misurare la pressione intracranica all’interno del cervello.

stereotassica : un metodo preciso per localizzare le strutture cerebrali profonde mediante l’uso di coordinate tridimensionali.

ventricoli: aree cave al centro del cervello contenenti liquido cerebrospinale.

ventricolo peritoneale (VP) shunt: un catetere posizionato nel ventricolo del cervello per drenare il liquido cerebrospinale in eccesso.

aggiornato > 4.2018
rivisto da > Andrew Ringer, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio