Punti pratici: fibrillazione atriale (FA) Approccio semplice

Causa
Valvolare e non valvolare AF

Valvolare: stenosi mitralica (SM)
Non valvolare: HT cronica, malattie polmonari, “DIETA”

Cardiovascolare: HT cronica,
Cuore: strutturale: endocardio, miocardio, pericardio Conduzione cardiaca: SSS
endocardio: endocardite e miocardio: ischemico e non ischemico eg cardiomiopatia, miocardite, malattia cardiaca infiltrativa
Pericardio: pericardite

Causa reversibile: DIETA:
Farmaci e alcol, Infarto e infezione (sepsi), Squilibrio elettrolitico, tireotossicosi

AF mantieni Mg > 2 K > 4

Carattere
> Polso totalmente irregolare
> Variabile S1
> Deficit del polso: จำนวน การ เต้น หัวใจ ไม่ เท่า ชีพจร ที่ คลำ ได้
> Perdita di un’onda

Diagnosi
ECG a 12 derivazioni: perdita delle onde P sinusali, oscillazione rapida (onde fibrillari), variabile Intervallo RR
QRS stretto, totalmente irregolare, nessuna onda P vista
DDx. MAT, pacemaker atriale errante, SVT con battiti prematuri frequenti

Tipi di FA
> Parossistica (48 ore – 7 giorni) สามารถ กลับ มา เป็น ritmo sinusale ได้ เอง โดย “ไม่ ต้อง รักษา”
> Persistente (> 7 giorni-1 anno) สามารถ กลับ มา เป็น ritmo sinusale ได้ หลัง ให้ conversione medica, elettrica เน้น ให้ ยา anti aritmico
> Permanente: กลุ่ม AF ที่ ไม่ สามารถ กลับ มา เป็น ritmo sinusale ได้ แม้ รักษา ด้วย cardioversione แล้ว เน้น การ คุม frequenza และ ป้องกัน TE

การ แบ่ง กลุ่ม แบบ นี้ ไม่ ใช้ ใน AF ที่ มี สาเหตุ เช่น Tireotossicosi, intossicazione da alcol

ถ้า ผู้ ป่วย มา ด้วย AF ครั้ง แรก ทำ ยัง ไง ดี?
บอก ว่า เป็น Prima FA diagnosticata
ถ้า ย้อน ดู ประวัติ เคย มี FA ถือว่า เป็น FA ricorrente
ถ้า หาย เอง – > FA parossistica ถ้า รักษา แล้ว กลับ เป็น NSR ได้ – > AF persistente

แนวทาง การ รักษา
> Cardioversione di emergenza?
eg tachicardia instabile complesso QRS stretto irregolare – > cardioversione E
โดย ปกติ การ จะ ทำ cardioversione จะ มี การ preoccupazione เรื่อง ของ trombo intramurale ที่ อาจ forma ตัว ขึ้น ใน คนไข้ ที่ AF > 48 ชั่วโมง
แต่ ใน กรณี ที่ คนไข้ มี segni instabili: alterazione, dolore toracico ischemico, insufficienza cardiaca acuta, ipotensione, segni di shock
สามารถ ทำ Cardioverso di emergenza ได้ เลย โดย ให้ sincronizzato cardioversione 120-200 J แล้ว rivalutare หลัง shock

> Farmaci: OAC – > previene il fenomeno tromboembolico
FA valvolare: Warfarin mantiene INR 2-3
FA non valvolare: ประเมิน CHA2DS2-VASc ยิ่ง punteggio มาก ยิ่ง มี โอกาส ictus มาก
– > punteggio > = 2: alto rischio – > ควร ได้ OAC
ประเมิน ควบคู่ กับ HAS-BLED socre เพื่อ ประเมิน ความ เสี่ยง bleed จาก การ ใช้ OAC
ซึ่ง sistema di punteggio นี้ มี ไว้ เพื่อ เป็น ข้อมูล ประกอบ การ ตัดสินใจ ให้ ญาติ และ ผู้ ป่วย ไม่ ได้ เอา ไว้ ใ น แพทย์ ตัดสินใจ เอง
ส่วน ใหญ่ เลือก ใช้ OAC เป็น warfarin keep INR 2-3
ล่าสุด มี ยา กลุ่ม ใหม่ NOAC: Dabigatran, Rivaroxaban ที่ สามารถ เลือก ใช้ได้ ใน คนไข้ ที่ มี ความ เสี่ยง bleed สูง
แต่ ข้อ เสีย ของ กลุ่ม NOAC ก็ มี หลาย อย่าง เช่น กัน ใน เมือง ไทย อาจ เป็น เรื่อง ของ accessibilità ของ ตัว ยา เอง
และ มัก ใช้ ใน กลุ่ม ผู้เชี่ยวชาญ หรือ หมอ med แต่ ใน อนาคต อัน ใกล้ อาจ เริ่ม มี การ เปลี่ยนแปลง
การ ศึกษา วิจัย กว้างขวาง ใน เมืองนอก แต่ ใน เมือง ไทย ยัง ใช้ ไม่ มาก นัก
เหตุ ที่ ไม่ ต้อง มี การ monitor ติดตาม เหมือน warfarin ก็ เพราะ มัน ไม่รู้ จะ monitor อะไร
และ ถ้า bleed มา antidoto specifico ไม่ ได้ มี เหมือน vitamina K (มัน ก็ มี แหละ แต่ อยู่ ใน ขั้น วิจัย ซึ่ง อีก กี่ ปี จะ มี ใน ไทย?)

กรณี basso rischio, AF solitario ถือ เป็น กลุ่ม ความ เสี่ยง ต่ำ ไม่ จำเป็น ต้อง ได้ OAC

> Controllo della frequenza: ถ้า มี RVR (risposta ventricolare rapida) ควร ควบคุม ด้วย BB, CCB (non diidropiridina)
IV: Diltiazem 5-10 mg EV spingere lentamente in 2-3 minuti ripetizione 10 mg nei 10 minuti successivi
C / I: Brady, blocco, shock, ADHF, vie aeree reattive

Digitalis สาม า รถ ใช้ tasso di controllo ใน คน ที่ SC clinico
0,5 mg EV – > 0,25 mg ogni 8 ore x 2 dosi ระวัง การ ใช้ ใน CKD

Amiodarone Infusione endovenosa di 5 mg / kg – > Infusione di 50 mg / ora
(คน ไทย แนะนำ 600-900 mg in 24 ore aggiustare la velocità ตาม)

WPW c AF ห้าม ให้ ABCD: adenosina, BB, CCB, digossina

ใน ระยะ ยาว ให้ BB orale หรือ Digitalis
เป้าหมาย การ ควบคุม ระยะ ยาว keep rate < 110 / min o < 80 / min se EF < 40%
BB orale: อาจ เลือก ใช้ กลุ่ม cardioselettivo เช่น
Metoprololo (100 mg) inizio 25 mg / giorno range 25-100 / giorno
Digossina orale: 0.25 mg

> Ritmo controllo: riporta la FA al ritmo sinusale e mantiene lo stato.
ha scoperto che il controllo del ritmo non era più efficace della strategia di controllo della frequenza con OAC
considerato in pazienti giovani sintomatici
conversione sia medica che elettrica

Conversione acuta per determinare se il paziente ha un cuore strutturale?
cuore strutturale: ACS, CHF, IHD, EF < 40%
se è presente un cuore strutturale – > Amiodarone
Se non c’è cuore strutturale – > propafenone, flecanide, ibutilide

Cambiare di nuovo. È facendo cardioversione Vi è il rischio di ictus.
AF < 48 ore – > Eparina / OAC- > cardiovert.
AF > 48 ore – > FARE TEE / OAC > 3 settimane mantieni INR 2-3 – > Cardiovert a meno che Emergency non possa farlo.
Dopo cardiovert, tutti i pazienti ad alto rischio dovrebbero avere OAC per almeno 4 settimane.

SOMMARIO Concetto di approccio semplice alla FA

Diagnosi – > Elaborazione – > Trattamento

Diagnosi di FA: complesso QRS stretto irregolare, nessuna onda P, onde di fibrillazione, deficit del polso
Elaborazione della FA: ECG a 12 derivazioni, TFT, elettrolita, sepsi del lavoro, infezione: DIETA
** Ricordarsi di separare la FA valvolare (solo stenosi mitralica !!), non valvolare
** La prima FA diagnosticata dovrebbe sempre essere ripetuta per valutare la FA strutturale cardiaca e R / O valvolare.

Trattamento
> Cardioversione d’emergenza ne ed ?: tachicardia instabile
> Elimina la causa precipitante reversibile, se presente: DIETA
> Controllo della frequenza
acuta controllo: Diltiazem 5-10 mg EV, quindi 10 mg EV per 10 minuti successivi
Se insufficienza cardiaca: digossina 0,5 mg EV poi 0,25 mg EV ogni 8 ore x 2 dosi
Amiodarone 5 mg / kg EV bolo quindi 900 mg + 5% DW 500 ml IV flebo in 24 ore
(ipoK, VT)
controllo a lungo termine:
BB es. Metoprololo 25-100 mg OD mantenere Tasso < 110 / min o < 80 / min se EF < 40% o Carvedilolo
inizio popolare Metoprololo 1/4 x 2 po pc
> Controllo del ritmo
AF < 48 ore – > Eparina / OAC- > cardiovert.
AF > 48 ore – > fai un TEE / OAC > 3 settimane conservano INR 2-3 – > Cardiovert A meno che non possa farlo l’emergenza Gocciolare eparina mantieni APTT 1.5-2.0
o fai TEE
Conversione elettrica
Conversione medica vedi se c’è o meno cuore strutturale, se disponibile Amiodarone non flecanidato, ibutilide
> Prevenzione di eventi tromboembolici
valutare il punteggio CHA2DS2-VASc e HAS-BLED se il punteggio > 1 (2 o più) – > Warfarin OAC mantenere INR 2-3
HASBLED > 3 significa un rischio maggiore di sanguinamento
se warfarin AF valvolare tutto Già