Dal punto di vista della diagnosi diligente e del trattamento adeguato di un medico, la vaginosi batterica può essere l’infezione vaginale più ignorata e gestita in modo improprio . La diagnosi implica la considerazione di fattori microbiologici, citologici, clinici e chimici. Il parametro chimico più sensibile (pH anormalmente elevato) non viene mai considerato dal 95% degli operatori sanitari. A differenza di altri tipi di vaginite, il semplice riconoscimento microscopico di un unico patogeno non conferma l’infezione della vaginosi batterica.

Nessuno sa cosa causi il virtuale allontanamento del Lactobacillus acidophilus dalla vagina e la preponderanza di una diversa miscela di microrganismi opportunistici all’interno della vagina. Perché la vera eziologia della vaginosi batterica rimane sconosciuto, gli agenti terapeutici non sono universalmente efficaci A causa di imprecis Il trattamento diretto (cioè, trattando l’espressione della vaginosi batterica e non la causa esatta), la ricorrenza dell’infezione della vaginosi batterica è estremamente comune.

Tuttavia, i dati provenienti da studi su donne in gravidanza con vaginosi batterica dimostrano una sostanziale duplice o un maggior rischio di complicazioni gravi, inclusi parto pretermine, neonati di basso peso alla nascita, rottura prematura delle membrane, infezione da liquido amniotico, corioamnionite ed endometrite post-cesareo e postpartum. Sebbene la vaginosi batterica abbia dimostrato di essere un fattore di rischio indipendente per queste complicanze, molti professionisti sanitari considerano ancora la vaginosi batterica più un fastidio che una vera minaccia materno-fetale. Anche se gli sforzi educativi ampiamente diffusi dovrebbero correggere i malintesi riguardo all’esito della gravidanza e alla vaginosi batterica, molte altre domande critiche su questo argomento rimangono senza risposta. Le donne in gravidanza asintomatiche con vaginosi batterica dovrebbero essere trattate? C’è un ruolo nello screening delle donne in gravidanza per la vaginosi batterica? Quali antibiotici riducono efficacemente il rischio di complicanze legate alla gravidanza della vaginosi batterica?

Chiaramente, un approccio casuale alle donne in gravidanza con sintomi o segni clinici di vaginosi batterica appare ingiustificato. Le donne in gravidanza sintomatiche con vaginosi batterica confermata devono essere trattate.1 Se le donne in gravidanza asintomatiche meritano e trarrebbero beneficio dalla terapia è meno ben definito. Più della metà di tutte le donne con vaginosi batterica non ha sintomi del tratto genitale inferiore; tuttavia, sono ancora afflitti. Si potrebbe facilmente sostenere che il trattamento dovrebbe essere implementato per le donne in gravidanza a causa della maggiore probabilità di gravi complicazioni, indipendentemente dall’assenza di sintomi.

Diversi ricercatori hanno dimostrato che il trattamento della vaginosi batterica nelle donne in gravidanza riduce il tasso di parto pretermine.2,3 Hauth e colleghi2 hanno dimostrato che le donne incinte che avevano vaginosi batterica e un aumentato rischio di parto pretermine (precedente storia di parto pretermine o basso peso prepregnante inferiore a 50 kg) e che avevano ricevuto metronidazolo (Flagyl) e La terapia con eritromicina ha avuto tassi significativamente ridotti di parto pretermine rispetto alle donne a cui era stato somministrato placebo (39% contro 57%). Morales e colleghi3 hanno dimostrato che la terapia orale con metronidazolo ha ridotto il tasso di nascite pretermine per le donne in gravidanza con vaginosi batterica e una precedente storia di parto pretermine rispetto alle donne che hanno ricevuto placebo (18% contro 39%).

Di particolare importanza è il fatto che entrambi questi studi2,3 hanno dimostrato un’efficacia terapeutica solo per le donne in gravidanza considerate ad alto rischio di parto pretermine. Non è chiaro se le donne in gravidanza a basso rischio senza fattori di rischio aumentati sottostanti per il parto pretermine trarrebbero ugualmente beneficio dal trattamento della vaginosi batterica. Allo stesso modo, le affermazioni di beneficio dal trattamento di donne in gravidanza asintomatiche con vaginosi batterica non sono state adeguatamente motivate. Recenti linee guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandano il trattamento di donne incinte asintomatiche ad alto rischio con vaginosi batterica.4 Può anche essere prudente trattare donne incinte sintomatiche a basso rischio con vaginosi batterica per eliminare i loro sintomi.4

L’efficacia dello screening dei pazienti per prevenire sequele potenzialmente gravi dipende dalla prevalenza della condizione nella popolazione a rischio, test diagnostici prontamente disponibili e accurati, conseguenze della condizione non trattata, terapia efficace e costo-efficacia complessivo di tale intervento.A sostegno dello screening delle donne in gravidanza per la vaginosi batterica sono i seguenti fattori: la condizione è estremamente comune (un tasso di prevalenza fino al 30%); sono disponibili test ragionevolmente affidabili; le potenziali conseguenze del mancato trattamento della vaginosi batterica sono gravi per la madre e il feto; ed è disponibile una terapia moderatamente efficace. Sebbene questi fattori rafforzino lo screening, esistono molte domande sullo screening delle donne in gravidanza per la vaginosi batterica.

Se lo screening viene effettuato, quando dovrebbe essere condotto, secondo o terzo trimestre?

Sembra che l’infezione da vaginosi batterica all’inizio della gravidanza (secondo trimestre) comporta un rischio maggiore di complicanze rispetto all’infezione da vaginosi batterica alla fine della gravidanza.5 Tuttavia, un test positivo per la vaginosi batterica all’inizio della gravidanza può essere un cattivo predittore per lo sviluppo della nascita pretermine, parto pretermine e rottura prematura delle membrane (valori predittivi positivi: dal 4 all’11%) .6 Sulla base dell’aumento del rischio, le attuali linee guida CDC raccomandano lo screening all’inizio del secondo trimestre.4

Tutte le donne incinte dovrebbero essere sottoposte a screening o solo le donne considerate ad aumentato rischio di complicanze fetale-materne?

Mentre il trattamento di donne in gravidanza ad alto rischio con vaginosi batterica riduce i rischi di complicanze fetale-materne, 2,3 non sono disponibili dati per confrontare i risultati del trattamento della vaginosi batterica sia per le donne a basso rischio che per le donne ad alto rischio di complicanze fetale-materne. Pertanto, attualmente solo le donne determinate ad essere ad alto rischio di parto pretermine dovrebbero essere considerate candidate allo screening per la vaginosi batterica.1,4

Come dovrebbe essere eseguito lo screening – utilizzando una semplice valutazione clinica e criteri di Amsel, Colorazione di Gram, cromatografia gas-liquido (GLC) o dosaggio della fibronectina?

Screening secondo i criteri di Amsel (tre dei quattro risultati: pH superiore a 4,5, odore di ammina all’aggiunta di KOH, presenza di cellule indizio, scarico vaginale aderente biancastro) è facilmente disponibile per tutti i medici, ma è anche il metodo meno accurato per diagnosticare la vaginosi batterica. Gli altri test sono notevolmente più costosi e non sono prontamente disponibili, ma offrono una diagnosi più accurata o una valutazione dell’aumento del rischio di potenziali complicanze. Se lo screening sarebbe conveniente in termini di costi è controverso, 7,8 perché i dati basati sui risultati di studi di screening controllati randomizzati non sono disponibili. Le linee guida per lo screening possono derivare dagli studi BV / TV sponsorizzati dal National Institutes of Health, ma i dati iniziali non saranno disponibili fino al 1999. Pertanto, nessuna linea guida attualmente raccomanda lo screening universale delle donne in gravidanza per la vaginosi batterica.

Sono disponibili alcuni dati limitati per guidare i medici nella selezione degli antibiotici per la vaginosi batterica nelle donne in gravidanza. La crema vaginale topica di clindamicina è inefficace nel ridurre i tassi di nascita pretermine.9,10 Infatti, tale trattamento aumenta effettivamente la presenza di Escherichia coli vaginale, un organismo noto per aumentare il rischio di parto pretermine. Il gel di metronidazolo topico (Metrogel) non è stato valutato nel contesto della vaginosi batterica durante la gravidanza. Gli antibiotici topici di solito sradicano l’infezione locale della vaginosi batterica, ma non riducono le conseguenze della prematurità a causa della mancanza di accesso al tratto genitale superiore. Pertanto, è probabile che siano necessari antibiotici sistemici per ridurre adeguatamente il rischio di complicanze legate alla gravidanza.

Il metronidazolo orale e il metronidazolo combinati con l’eritromicina hanno dimostrato di ridurre le complicazioni della gravidanza associate alla vaginosi batterica.2,11 Ma perché il metronidazolo l’uso è controindicato durante il primo trimestre, solo le donne a metà e fine gravidanza devono essere trattate con il farmaco. In alternativa, potrebbe essere utilizzata la clindamicina orale (Cleocin), ma sono disponibili dati limitati sul suo utilizzo, 12 in particolare nel contesto del trattamento di donne senza una storia attuale o passata di complicanze legate alla gravidanza. Un test di valutazione della cura un mese dopo il trattamento della vaginosi batterica può essere utile perché i fallimenti del trattamento sono comuni.4,13

In sintesi, le donne con vaginosi batterica durante la gravidanza dovrebbero essere valutate in modo aggressivo e trattate efficacemente. Ciò è particolarmente vero per le donne considerate ad alto rischio di complicanze legate alla gravidanza. Anche le donne in gravidanza asintomatiche con vaginosi batterica possono trarre beneficio dalla terapia. Gli antibiotici sistemici sembrano offrire sia un trattamento efficace per la vaginosi batterica che la riduzione al minimo delle complicanze legate alla gravidanza.

Lo screening universale delle donne in gravidanza per la vaginosi batterica non è attualmente raccomandato, ma le donne ad alto rischio di parto pretermine possono trarne beneficio screening all’inizio del secondo trimestre per la vaginosi batterica. Il riconoscimento clinico casuale della vaginosi batterica nelle donne in gravidanza asintomatiche dovrebbe richiedere una diagnosi e un trattamento adeguati.Sebbene le donne incinte con vaginosi batterica abbiano ovviamente un aumentato rischio di complicanze legate alla gravidanza, non è noto se l’intervento terapeutico diminuisca il tasso di problemi specifici fetale-materni per tutte le donne in gravidanza. Linee guida basate sull’evidenza per una corretta gestione delle donne in gravidanza con vaginosi batterica attendono i risultati degli studi clinici attualmente in corso.