Chris Salierno, DDS

Capo redattore, Dental Economics

Quale provvisorio usi per i tuoi casi di impianto? Penso che l’opzione peggiore sia il flipper, ovvero protesi parziale rimovibile in acrilico. Ci sono occasioni in cui un flipper è l’unica opzione disponibile, ma mi farò in quattro per trovare alternative ogni volta. I pazienti convivono con queste cose per tre o sei mesi durante l’osteointegrazione, e talvolta mesi più a lungo se è necessario eseguire prima l’innesto. È molto tempo perché un restauro temporaneo deluda noi ei nostri pazienti. Immaginiamo il Perfect Provisional:

Sfortunatamente, il Perfect Provisional non esiste ancora. Invece, ci rimangono diverse opzioni, ognuna delle quali ha i suoi pregi. Rivedrò brevemente le mie opzioni preferite e il motivo per cui le utilizzo; poi spiegherò perché il flipper è il peggiore del gruppo. Usa la tabella 1 per una rapida consultazione.

Protesi parziale fissa provvisoria

Un ponte provvisorio è tipicamente realizzato in acrilico o bis-acrilico, quindi è forte e può sembrare eccezionale. Posso anche aggiungere e sottrarre facilmente materiale per sviluppare un profilo di emergenza per il futuro restauro (figura 1). Li cemento con un cemento provvisorio (Temp-Bond NE, Kerr) in modo che i pazienti possano funzionare senza paura che fuoriesca dalle loro bocche. È abbastanza forte per la parte posteriore e abbastanza attraente per la parte anteriore, quindi abbiamo applicazioni universali. Se li produco alla poltrona, posso decisamente contenere i costi. Suona come The Perfect Provisional, tranne per un ultimo dettaglio: i denti di supporto deve essere affidato alle corone. Non ci saranno danni all’osso in via di guarigione e alla gengiva, ma i denti adiacenti devono essere preparati. Questo in realtà non è un problema se questi denti possono beneficiare di restauri a copertura totale, ma spesso non è così.

Figura 1: Una protesi parziale fissa provvisoria dal n. 6 al n. 11, che sostituisce i n. 8 e 9 con elementi intermedi. L’aumento della lunghezza degli incisivi centrali sarà attentamente controllato aggiungendo acrilico alle superfici intagliate degli elementi intermedi.

Ponte Maryland

Questa è l’opzione provvisoria che uso di più. Come il ponte fisso temporaneo, abbiamo una resistenza ed un’estetica eccellenti. È fissato in posizione, quindi i nostri pazienti sono a loro agio. Sfortunatamente, tuttavia, la fissazione si ottiene mordenzando e incollando le alette di ritenzione ai denti adiacenti. Ciò significa che perderemo la capacità di rimuoverlo in modo prevedibile per il contouring degli elementi intermedi. È possibile rimuoverli con un emostatico, ma potrebbe essere necessario tagliarli anche delicatamente. Il rischio di danni ai denti adiacenti non è molto alto, ma vale la pena notare. Un altro demerito è che, nella mia esperienza, possiamo usarli solo nella parte anteriore. Le forze di occlusione distali ai canini sono troppo grandi e taglieranno via questi provvisori. Infine, ci sarà un sovraccarico maggiore con i ponti del Maryland a causa dei costi di laboratorio. Tuttavia, mi piace usarli per diversi mesi o addirittura anni prima del posizionamento dell’impianto (figura 2).

Figura 2: ponti bilaterali Maryland che sostituiscono gli incisivi laterali congenitamente mancanti su un adolescente

Snap-On Smile (Denmat)

Snap-On Smile, noto anche come “Snap-It!” per le applicazioni ad arco parziale, è un’opzione molto durevole per i pazienti. Possono indossarlo 24 ore al giorno (tranne durante l’igiene) e la vestibilità è abbastanza aderente, quindi è quasi come un’opzione fissata dal paziente dal punto di vista del comfort. Il materiale in resina è facile da tagliare ma richiederà la lucidatura. L’aggiunta di materiale per la scultura degli elementi intermedi è possibile ma complicato. Questi non causano danni ai denti di supporto o ai tessuti in via di guarigione sottostanti. Penso che possano sembrare grandiosi (figure 3a, 3b), ma il materiale ha una finitura opaca e manca di traslucenza, quindi fai attenzione di casi nella parte anteriore che può sembrare asimmetrica. Ecco perché tendo a usarli per sostituire i denti posteriori, anche se possono avere un bell’aspetto nella parte anteriore per il caso giusto. Tieni presente che esiste un costo di laboratorio, quindi addebita il caso in modo appropriato.

Figure 3a, 3b: A Snap-It! Snap-On Smile che sostituisce il secondo premolare mandibolare

Ritenzione Essix (Dentsply Raintree Essix)

Questo è quello che uso quando sono in difficoltà. Cosa fai se hai pianificato al caricamento immediato dell’impianto ma il chirurgo lo interrompe dopo il posizionamento? Cosa fare se un paziente in qualche modo frattura il suo ponte Maryland? Mi piace usare un fermo Essix come soluzione a breve termine mentre viene fabbricato un altro provvisorio (come un nuovo ponte del Maryland) Hanno un bell’aspetto se i pazienti non si preoccupano di sembrare che indossino allineatori trasparenti (figura 4).Sono rimovibili, ma a differenza di Snap-On Smile, dovrebbero essere tolti durante i pasti; altrimenti rischiamo la frattura. Possono essere utilizzati nella parte anteriore o posteriore e non danneggiano le strutture circostanti. Forse la parte migliore è che puoi davvero contenere i costi se hai una termoformatrice nel tuo laboratorio. Non importa quale tipo di emergenza attraversa il tuo porta, puoi sempre sostituire un dente in modo relativamente veloce ed economico se puoi realizzare un Essix in loco.

Ora che abbiamo considerato altre opzioni provvisorie, possiamo essere più critici nei confronti del flipper. Ho tenuto conferenze su questo argomento molte volte nel corso degli anni e trovo che sia ancora l’opzione provvisoria per molti dentisti. Possiamo certamente essere d’accordo sul fatto che sia una delle più costose da fabbricare per noi, grazie a la costosa fattura del laboratorio. Ma mi piacerebbe sottolineare il caso più importante che le pinne ci falliscono clinicamente e in termini di soddisfazione del paziente.

Figura 4: Un apparecchio Essix che sostituisce un incisivo laterale mascellare

Figura 5: Un flipper che sostituisce un canino mascellare. Notare l’acrilico rosa flangia che contribuisce all’illusione di una papilla distale e dello spessore del tessuto buccale.

Clinica

Le pinne sono dannose per i tessuti perimplantari in tre modi:

a. La pressione sul sito chirurgico di guarigione può essere disastrosa. Il materiale dell’innesto osseo può essere spostato, un impianto non integrato può ricevere forze occlusali e la gengiva può essere irritata.

b. Perdiamo l’opportunità di sviluppare un’emergenza profilo. Non vi è alcun elemento intermedio su un flipper che possa essere meticolosamente scolpito per modellare la gengiva in un sito recettore esteticamente gradevole e igienicamente accessibile per il futuro pilastro. Invece, appiattiamo la gengiva architettura.

c. Le pinne mentono sul risultato estetico finale della custodia. Sebbene un paziente possa inizialmente tollerare l’estetica, il flipper può promettere al paziente una papilla rosa che potrebbe non essere presente nel restauro finale (figura 5). Se la papilla non riempie lo spazio interprossimale durante la fase provvisoria, è imprevedibile presumere che crescerà spontaneamente dopo l’inserimento della corona finale, lasciando così il temuto triangolo nero. Le alternative flipper nella Tabella 1 consentono tutte una rappresentazione più accurata dei cosmetici finali, consentendo così al team odontoiatrico e al paziente di valutare la necessità di ulteriori procedure chirurgiche (ad esempio, l’aggiunta o la sottrazione della gengiva) prima di inserire la custodia finale.

Soddisfazione del paziente

Forse ti sei già reso conto che i nostri pazienti odiano le loro pinne. Ma se hai bisogno di una prova quantificabile, ce l’ho per te. Ne ho scritte due articoli sul mio blog, The Curious Dentist, su quando e perché utilizzo le alternative flipper in diverse situazioni cliniche. Sebbene il mio blog sia pensato per i professionisti del settore dentale, chiunque in pubblico può trovarlo. Tra questi due articoli, mi avvicino a 400 commenti dei nostri pazienti che si sfogano su quanto odiano davvero i loro provvisori. Ecco le citazioni reali:

Esatto, pazienti sono così a disagio con le pinne che cercano su Google le loro frustrazioni, trovano il mio blog per i dentisti e poi mi chiedono di trovare loro un nuovo dentista. Ovviamente, la mia risposta è sempre quella di sedermi con i loro dentisti e condividere le loro preoccupazioni. Ma mi allarma che il flipper sia il punto di rottura per la loro pazienza.

Ti esorto a esplorare opzioni provvisorie più creative con i tuoi pazienti. Le pinne possono causare più danni clinici e causare più disagio emotivo ai nostri pazienti rispetto alle alternative qui esaminate.