L’occhio secco è diffuso tra i miei pazienti. Stimerei che almeno il 15 per cento della mia popolazione complessiva di pazienti soffre di secchezza oculare, ma i tassi sono molto più alti tra i sottogruppi chiave, inclusi: quelli con malattie autoimmuni o acne rosacea; portatori di lenti a contatto; pazienti che assumono alcuni farmaci sistemici, come antistaminici, beta bloccanti e antidepressivi; e coloro che sono sottoposti a intervento chirurgico post-LASIK o post-cataratta.

La buona notizia per coloro che soffrono di secchezza oculare è che questa condizione un tempo “noiosa” è improvvisamente l’argomento del giorno nelle riunioni di oftalmologia professionale. Le maggiori aspettative dei pazienti, lenti intraoculari multifocali, nuove ricerche, nuovi strumenti che misurano le aberrazioni del fronte d’onda corneale, lacrime di qualità superiore, vitamine omega-3 e nuove terapie antinfiammatorie hanno contribuito al fermento sull’occhio secco.

Lo svantaggio è che la maggior parte di questi nuovi trattamenti sono piuttosto costosi per i pazienti e richiedono una continua adesione a gocce e / o integratori orali che spesso non lo fanno completamente risolvere i loro sintomi. Inoltre, non sono convinto che l’infiammazione sia veramente la causa di molti pazienti anziani con occhio secco, in particolare data la mia esperienza deludente finora con la terapia topica con ciclosporina in pazienti di età superiore ai 50 anni. Certamente, ci sono pazienti che traggono beneficio da soppressione infiammatoria. I pazienti con occhio secco più giovani, quelli con malattie autoimmuni, i pazienti con sintomi molto avanzati o evidente infiammazione congiuntivale e iniezione sono buoni candidati per Restasis e / o corticosteroidi topici.

Ma la maggior parte dei pazienti con occhio secco può semplicemente presentare cambiamenti cicatriziali alle ghiandole lacrimali legate all’età, 1 forse aggravate da farmaci sistemici2 o agenti topici conservati3 quel pr evento che producano un volume lacrimale sufficiente. Quando il volume lacrimale diminuisce, la concentrazione di mediatori infiammatori nelle lacrime aumenta. I pazienti poi si sfregano gli occhi a disagio, rilasciando citochine più infiammatorie. Quindi, anche se è presente un’infiammazione subclinica, potremmo essere in grado di risolverla senza le spese, i problemi e i potenziali effetti collaterali della terapia antinfiammatoria.

L’occlusione puntale è stata precedentemente segnalata come molto efficace per il trattamento dell’occhio secco, alleviando i sintomi e consentendo ai pazienti di ridurre l’uso di lubrificanti.4,5 In passato ho avuto ottimi risultati con i tappi punctal e volevo misurare in un modo più significativo i benefici dei tappi punctal nei miei pazienti con sindrome dell’occhio secco.

Studio prospettico

Ho intrapreso uno studio prospettico non randomizzato sui tappi punctal in pazienti che avevano fallito lacrime artificiali e avevano scelto di provare l’occlusione punctal dopo una spiegazione di diverse opzioni alternative.

Un totale di 108 pazienti (216 occhi) con sintomi di secchezza oculare e punteggi di Schirmer < 10 mm sono stati iscritti. L’età media era di 63 ± 14 anni. Nessuno dei soggetti utilizzava altre gocce topiche o integratori orali per l’occhio secco. Parasol Punctal Occluders (Odyssey Medical) sono stati inseriti bilateralmente in tutti i soggetti (vedere Figura 1). I pazienti sono stati visti per una visita di follow-up da due a quattro settimane dopo l’inserimento dei tappi e di nuovo a un anno.

Alla prima visita di follow-up, il 91% dei pazienti ha riferito che i propri occhi aveva più umidità e il 77% ha affermato di avere meno sintomi di secchezza oculare (vedi figura 2). La maggior parte (78%) è stata molto soddisfatta dei plug, che è una risposta molto più positiva di quella che ho visto aneddoticamente alla terapia con ciclosporina. Inoltre, l’acuità di Snellen è migliorata di una o più linee (miglioramento in media di due linee) nel 43% degli occhi. Questi miglioramenti in termini di comfort e visione sono rimasti costanti durante la visita di un anno.

La ritenzione della spina era molto alta, al 92%. Dell’8% delle prese perse, la ritenzione media era di 70 giorni, con una media di 21 giorni. In diversi studi precedenti, i tassi di ritenzione del tappo riportati sono stati molto inferiori, tra il 49,3% e il 69,5 %.4-7 Il tasso di ritenzione più elevato nel mio studio potrebbe essere dovuto a una combinazione di dimensionamento e inserimento corretti, qualità del connettore e educazione del paziente ( Vedi barra laterale).

Visione migliore

L’impatto positivo dell’occlusione puntale sull’acuità visiva in questo studio è molto eccitante, anche se non è una sorpresa totale. Il film lacrimale è la prima superficie rifrangente dell’occhio, quindi è ovvio che influirebbe sull’acuità.Sappiamo anche che la visione fluttuante è un sintomo comune dell’occhio secco e che l’occhio secco è una delle principali fonti di insoddisfazione del paziente per i risultati della chirurgia refrattiva.8

In effetti, nella letteratura sulla chirurgia refrattiva vi è un numero crescente di prove che il trattamento dell’occhio secco (con plug o altro) ha benefici in termini di risultati visivi e soddisfazione del paziente. Ad esempio, i ricercatori del New York Eye & Ear Infirmary hanno recentemente riferito che i pazienti che consideravano la chirurgia refrattiva per errori di rifrazione molto bassi sono stati in grado di ottenere un miglioramento visivo sufficiente con i soli tappi.9 In questo studio , 18 occhi su 21 hanno avuto un miglioramento da una a tre linee dell’acuità visiva un mese dopo l’inserimento del tappo punctal. Solo un paziente è stato sottoposto a chirurgia refrattiva.

Un altro gruppo ha riferito che l’occhio secco ha aumentato il rischio di regressione dopo la chirurgia refrattiva.10 Quella regressione potrebbe essere stata solo una ridotta acutezza correlata all’occhio secco. È stato anche dimostrato che l’occlusione puntale riduce significativamente le aberrazioni di ordine superiore negli occhi post-LASIK.11

Nel trattamento dell’occhio secco, tendiamo a misurare i miglioramenti in punteggio del tempo di rottura lacrimale (TBUT), colorazione corneale o indice di malattia della superficie oculare (OSDI). Ma dal punto di vista del paziente, un miglioramento della vista è il risultato più soddisfacente.

Vantaggi dell’occlusione puntale

Come parte del nostro armamentario per la gestione dell’occhio secco, i tappi punctal presentano una serie di vantaggi. Sono generalmente coperti da assicurazione, quindi l’onere finanziario per il paziente è basso, ma il medico è abbastanza compensato per il loro inserimento.I tappi non dipendono dall’aderenza del paziente o dalla destrezza per l’efficacia e, di fatto, riducono l’onere della compliance sui pazienti riducendo la necessità di lubrificanti artificiali .4,5,12

L’occlusione puntale è reversibile e, con la maggior parte dei tipi di tappi, il profilo di sicurezza è molto alto, con epifora, irritazione congiuntivale ed estrusione tipicamente le uniche complicazioni.

Non esiste una “ricetta” unica e migliore per il trattamento del paziente con occhio secco. Come medici, noi dovrebbe fare del nostro meglio per determinare l’eziologia sottostante del disturbo e trattare di conseguenza, adattando la terapia per l’occhio secco alle esigenze e alla personalità del paziente, alla sua situazione finanziaria e alla presentazione clinica. Certamente, rimane un ruolo importante per l’occlusione puntale in un tale paradigma.

Dr. McCabe è un istruttore clinico presso la Vanderbilt University e in uno studio privato a Murfreesboro, Tennessee. Il suo studio sull’occlusione punctal è stato sostenuto da una sovvenzione dell’Odyssey Medical. Contattalo al numero (615) 904-9024 o [email protected].

1. Obata H, Yamamoto S, Horiuchi H, Machinami R. Studio istopatologico della ghiandola lacrimale umana. Analisi statistica con particolare riferimento all’invecchiamento. Oftalmologia 1995; 102: 678-86.

2. Rapporto 2007 dell’International Dry Eye WorkShop (DEWS). The Ocular Surface 2007; 5 (2).

3. Broadway DC, Grierson I, O “Brien C, Hitchings RA. Effetti avversi del farmaco antiglaucoma topico: 1. Il profilo delle cellule congiuntivali. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1437-45.

4. Tai MC, Cosar CB, Cohen EJ, et al. L’efficacia clinica della terapia con tamponi in silicone. Cornea 2002; 21: 135-9.

5. Balaram M, Schaumberg DA, Dana MR. Risultati di efficacia e tollerabilità dopo occlusione puntale con tappi in silicone nella sindrome dell’occhio secco. Am J Ophthalmol 2001; 131: 30-6.

6. Horwath-Winter J, Thaci A, Gruber A, Boldin I. Tassi di ritenzione a lungo termine e complicanze dei tappi punctal in silicone nell’occhio secco. Am J Ophthalmol 2007; 144: 441-4.

8. Levinson BA, Rapuano CJ, Cohen EJ, et al. Referrals to the Wills Eye Institute Cornea Service after laser in situ keratomileusis: Motivi della soddisfazione del paziente. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 32-9.

9. Khalil MB, Latkan y RA, Speaker MG, Yu G. Effetto dei tappi punctal in pazienti con bassi errori di rifrazione considerando la chirurgia refrattiva. J Refract Surg 2007; 23 (5): 467-71.

10. Albietz JM, Lenton LM, McLennan SG. Occhio secco cronico e regressione dopo cheratomileusi laser in situ per miopia. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 675-84.

11. Huang B, Mirza MA, Qazi MA, Pepose JS. L’effetto dell’occlusione puntale sulle aberrazioni del fronte d’onda nei pazienti con occhio secco dopo cheratomileusi laser in situ. Am J Ophthalmol 2004; 137: 52-61.

12. Roberts CW, Carniglia PE, Brazzo BG.Confronto tra ciclosporina topica, occlusione puntale e una combinazione per il trattamento dell’occhio secco. Cornea 2007; 26: 805-9.