Abstract

Introduzione

La chirurgia del bypass coronarico (CABG) è un trattamento ben accettato nei pazienti con angina grave poiché Anni ‘70.1 Il sollievo dei sintomi anginosi è ancora l’obiettivo principale del CABG per ottenere una migliore qualità della vita, nonché l’aumento dell’aspettativa di vita (LE). Oggi vengono utilizzate diverse tecniche di innesto, ma all’inizio venivano usati solo condotti venosi. Sebbene oggigiorno siano preferiti gli innesti arteriosi, 2 innesti venosi sono ancora ampiamente utilizzati.3 Poiché l’aterosclerosi dell’innesto venoso ha dimostrato di essere più aggressiva della malattia dei vasi nativi (VD), 4,5, rimane molto importante valutarla sul lungo periodo. termine.6 Inoltre, è stato dimostrato che alcuni sottogruppi di pazienti possono avere una LE migliore.7,8 Per questo motivo, abbiamo aggiornato l’esito a 30 anni dei primi 1041 pazienti consecutivi sottoposti a CABG venoso tra il 1971 e il 1980. Perché quello periodo comprende quasi l’intero ciclo di vita post-procedurale, siamo stati in grado di calcolare l’esatto LE di sottogruppi di pazienti e di indagare la presenza di aterosclerosi negli innesti venosi.

Metodi

Popolazione di pazienti

Le caratteristiche di base e le precedenti relazioni di follow-up fino a 20 anni sono state descritte in dettaglio prima.9-11 In sintesi, tutti i 1041 pazienti consecutivi tra il 1971 e il 1980 con ischemia grave che sono stati sottoposti a un primo CABG venoso isolato proc edure nell’Erasmus Medical Centre Rotterdam sono state incluse in questo studio. Non sono stati utilizzati innesti di arteria mammaria interna. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a catherizzazione preoperatoria. Le variabili cliniche di base, i dati relativi al cateterismo preoperatorio e i dati periprocedurali sono stati raccolti, quando disponibili e archiviati, prima su un microcomputer HP-85 e successivamente su un computer PDP main-frame. Il primo programma di database è stato scritto in BASIC.

L’indicazione per la chirurgia era basata su angina, stabile o instabile, refrattaria al massimo trattamento farmacologico disponibile in quel momento (principalmente una combinazione di nitrati e beta-bloccanti; calcio antagonisti non erano ancora disponibili) e i risultati al cateterismo. Sono state incluse sia le procedure chirurgiche elettive che quelle urgenti. Sono stati esclusi quei pazienti che necessitavano di un intervento chirurgico aggiuntivo come la sostituzione della valvola o l’aneurismectomia. Lo studio è conforme alla Dichiarazione di Helsinki.

Follow-up

Lo stato del follow-up è stato ottenuto esaminando le cartelle cliniche e dai medici generici e dai registri civili nel settembre 2007 di tutti i pazienti che erano vivi al precedente follow-up nel 1997. Sono stati raccolti dati sulla morte e sulla ripetizione delle procedure di rivascolarizzazione coronarica.Se necessario, i pazienti sono stati contattati telefonicamente. Il follow-up è stato completato nel 98%. Non è stato possibile recuperare lo stato di sopravvivenza di 18 pazienti che si erano trasferiti all’estero e sono stati utilizzati gli ultimi dati di follow-up disponibili.

Analisi statistica

Le analisi cumulative di sopravvivenza sono state costruite utilizzando il Kaplan –Meier metodo. Tra i sottogruppi di pazienti, il test log-rank di Mantel e Haenszel è stato utilizzato per confrontare le curve di sopravvivenza. La sopravvivenza attesa in una popolazione di riferimento è stata calcolata utilizzando i dati sulla mortalità specifica per età e sesso dei Paesi Bassi nel 1975 (www.cbs.nl) e confrontata con la sopravvivenza nei pazienti dopo CABG. Poiché l’età media della nostra popolazione in studio era di 53 anni e l’88% era di sesso maschile, i rischi di mortalità sono stati ponderati di conseguenza. Il modello dei rischi proporzionali di Cox è stato utilizzato per identificare fattori di rischio indipendenti per la mortalità a 30 anni. Le caratteristiche di base preselezionate erano età, sesso, diabete, ipertensione, dislipidemia, abitudine al fumo, entità di VD e frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta (LVEF) (< 0,55). Per indagare se l ‘”aspetto” o la necessità di un reintervento ha modificato la LE di qualsiasi paziente coronarico nel corso della sua vita, abbiamo aggiunto la rivascolarizzazione ripetuta come covariabile dipendente dal tempo nel modello di Cox.

La proporzionalità dei pericoli è stata testata graficamente sulla base di un’ispezione visiva delle curve di sopravvivenza log-log ed eseguendo un test formale di proporzionalità basato sui residui di Schoenfeld per ciascuna variabile nel modello. Le analisi di regressione di Cox non hanno mostrato interazioni statisticamente significative nel tempo. Abbiamo calcolato un fattore di restringimento lineare per i coefficienti di regressione con bootstrap. Un problema chiave della modellazione di regressione è che i coefficienti di regressione vengono sovrastimati a fini predittivi. Abbiamo calcolato un fattore di restringimento lineare per i coefficienti di regressione con bootstrap, inclusi gli intervalli di confidenza. La differenza tra le prestazioni nei campioni bootstrap e nel campione originale è una stima dell’ottimismo nelle prestazioni apparenti (taratura errata). Questa differenza viene mediata per ottenere una stima stabile dell’ottimismo. I coefficienti di ‘restringimento’ sono stati calcolati moltiplicando i coefficienti standard per il fattore di restringimento, che potrebbe assumere valori compresi tra 0 e 1. La capacità prognostica del modello, cioè il potere di discriminare tra i sopravvissuti e coloro che sono morti, è stata stimata con il statistica c. La statistica c fornisce un riepilogo quantitativo della capacità discriminante di un modello predittivo. Un valore di 0,5 indica che il modello non ha alcuna capacità discriminatoria e un valore di 1,0 rappresenta una discriminazione perfetta. Il c-index è la forma generalizzata della statistica c per i dati censurati, 12 che incorpora specificamente informazioni di censura, è ragionevole e affidabile.13 La calibrazione si riferisce al fatto che il modello sia d’accordo con le probabilità osservate ed è stato valutato con la statistica Hosmer – Lemeshow . Queste analisi statistiche sono state eseguite con il software S-plus (MathSoft, Inc., Seattle WA, versione 2000).

Nel modello multivariabile, è stata utilizzata l’imputazione multipla per gestire i 167 pazienti in cui mancava la LVEF . È noto che più metodi di imputazione sono superiori alle analisi di casi complete.14 Per tutti i test, un valore P < 0,05 (bilaterale) è stato considerato significativo.

Aspettativa di vita

LE dopo il CABG è stata calcolata dall’area sotto la curva di Kaplan-Meier.15 Per calcolare l’esatta LE, le curve sono state estese oltre i 30 anni utilizzando i dati di mortalità specifici per età e sesso da la popolazione di riferimento nei Paesi Bassi, assumendo che quei pochi pazienti con CABG sopravvissuti a 30 anni avrebbero avuto un ulteriore LE simile ai loro coetanei di pari età e sesso. Tra i sottogruppi di pazienti, il test log-rank di Mantel e Haenszel è stato utilizzato per confrontare le aspettative di vita.

Risultati

Sopravvivenza

L’età media al primo intervento era di 53 anni (± 8 anni) e l’88% erano maschi (Tabella 1). Una singola VD era presente nel 19% dei pazienti e la LVEF era ridotta nel 27%. Il diabete era presente nel 9% dei pazienti, la dislipidemia nel 22%, l’ipertensione nel 22% e il fumo attuale nel 53%. Il follow-up mediano è stato di 29 anni (range 26-36 anni). Al follow-up, 196 pazienti erano ancora vivi, di cui 10 pazienti (1%) hanno raggiunto l’età di 90 anni. I tassi di sopravvivenza cumulativa a 10, 20 e 30 anni erano rispettivamente del 77%, 40% e 17% (Figura 1). Il tasso di mortalità è stato del 3,2% nel primo anno (compresa la mortalità peri-operatoria dell’1,2%), che è poi sceso allo 0,9% nel terzo anno. Successivamente, la mortalità è aumentata al 4% all’anno fino al 15 ° anno. Tra i 15 ei 20 anni, la mortalità annua è scesa al 3,5%, seguita da un’ulteriore diminuzione verso il 2,5% annuo oltre i 20 anni. Tra 10 e 25 anni di follow-up, la sopravvivenza dopo CABG era del 10-15% inferiore rispetto alla popolazione normale (abbinata per età e sesso).Oltre i 25 anni, la sopravvivenza dopo CABG è convergente a quella della popolazione normale.

Reintervento

Complessivamente, 623 reinterventi coronarici sono stati eseguiti in 373 dei 1041 pazienti (36%). Il CABG ripetuto è stato eseguito in 309 pazienti, l’angioplastica in 148 pazienti e in 64 sono stati eseguiti sia un nuovo CABG che l’angioplastica. Almeno tre re-interventi sono stati necessari in 35 pazienti, quattro re-interventi sono stati necessari in 15 pazienti e cinque re-interventi sono stati necessari in 12 pazienti. Nei primi 3 anni dopo l’operazione di indice, è stato eseguito solo un nuovo CABG mentre l’angioplastica non era ancora disponibile. Fino all’ottavo anno, l’incidenza annuale di reintervento (aggiustata per il numero di pazienti a rischio) è stata dell’1,8% (Figura 2). Tra gli 8 ei 13 anni, i tassi di reintervento sono più che raddoppiati al 4,2% all’anno. Successivamente, fino all’anno 20, i tassi di reintervento sono scesi al 3% all’anno. Oltre i 20 anni, le procedure di reintervento sono diventate rare e sono rimaste costanti all’1%. I tassi cumulativi di libertà dalla morte e di reintervento erano rispettivamente di 10, 20 e 30 anni, 60, 20 e 6%.

Analisi multivariabile

I più importanti predittori indipendenti di mortalità erano tre VD e ridotta LVEF (HR 1,8; 95% CI 1,6–2,1) (Tabella 2). Gli altri predittori indipendenti erano l’età anziana (HR 1,04; 95% CI 1,03-1,05), due VD (HR 1,4; 95% CI 1,2-1,6) e la malattia principale sinistra (HR 1,6 95% CI 1,4-1,8), mentre il genere non lo era. Anche la rivascolarizzazione ripetuta, forzata nel modello come covariabile dipendente dal tempo, non era un predittore di mortalità inferiore. La statistica c era 0,76, il che significa un adattamento ragionevole del modello. Per testare la stabilità del modello di regressione dei rischi proporzionali di Cox, abbiamo eseguito un’indagine bootstrap (500 repliche) utilizzando le stesse variabili testate nel modello originale. Le variabili significative nel modello bootstrap erano quelle selezionate nell’analisi originale.

Sopravvivenza in sottogruppi

I tassi di sopravvivenza tra maschi e femmine erano simili nel tempo (Tabella 3). Un chiaro beneficio in termini di sopravvivenza è stato osservato nei pazienti con due VD rispetto a quelli con tre VD (beneficio: 11 anni a 10 anni di follow-up e 17 anni a 20 anni). C’era un chiaro vantaggio in termini di sopravvivenza per quelli con una LVEF normale con quasi il 50% rimasto in vita a 20 anni rispetto a solo il 20% di quelli con LVEF compromessa.

Aspettativa di vita

Discussione

Questo rapporto rappresenta il seguito più lungo e completo up, comprendente quasi il ciclo di vita completo dopo l’intervento di CABG, dei primi pazienti sottoposti a CABG. Il risultato principale è che, sebbene la mortalità sia più alta dopo CABG rispetto alla popolazione normale nei primi 15 anni dopo l’operazione dell’indice, i tassi di sopravvivenza sono diminuiti più lentamente nel gruppo CABG in seguito e alla fine sono converti verso la popolazione normale. O, in altre parole, in circa la metà dei pazienti, CABG fornisce ai pazienti una prognosi che è la stessa della popolazione normale. Ciò si traduce in particolare per quelli con una normale funzione ventricolare sinistra e senza tripla VD.

Eravamo nella posizione unica di calcolare il LE in modo accurato quasi senza fare supposizioni. La LE complessiva dopo CABG venoso era di 18 anni. Abbiamo osservato che i pazienti con una funzione ventricolare sinistra normale avevano un guadagno LE migliore di 5,4 anni (19,3 contro 13,9 anni) rispetto ai pazienti con funzione ventricolare sinistra compromessa. Anche l’entità della VD ha avuto un grande impatto sulla prognosi. I pazienti con tripla VD avevano un LE più breve di 3,3 anni (15,5 vs 18,8 anni) rispetto ai pazienti con due-VD. Forse non prevista, ma la malattia principale sinistra non ha avuto un’influenza sulla sopravvivenza. Queste osservazioni indicano che le stime di LE e le analisi costo-efficacia degli studi clinici randomizzati dovrebbero essere interpretate con cautela fintanto che mancano dati reali a lungo termine. Pertanto, i veri studi di follow-up a lungo termine di studi randomizzati dovrebbero essere condotti più frequentemente.

Un’ipotesi era che la rivascolarizzazione ripetuta potesse aver modificato il LE. Abbiamo inserito l’intervento ripetuto come variabile dipendente dal tempo nel modello multivariabile e si è scoperto che era tutt’altro che significativo. Pertanto, un intervento ripetuto fornisce sollievo dai sintomi, ma non siamo stati in grado di dimostrare che ciò abbia influenzato l’EC in modo positivo o negativo. Sebbene non siano noti studi randomizzati, ampi registri hanno dimostrato che gli innesti arteriosi migliorano significativamente la sopravvivenza, specialmente se un IMA è stato costruito al LAD al momento dell’intervento.2,3

Al momento, gli innesti venosi sono ancora ampiamente utilizzato in combinazione con innesti arteriosi. Gli innesti di vene safene, i condotti utilizzati esclusivamente nel nostro studio, sono stati protettivi nei primi 7 anni. Successivamente, la mortalità e gli interventi ripetuti sono aumentati in modo significativo a causa della graduale perdita di pervietà. In uno studio precedente, abbiamo riportato che l’80% delle rivascolarizzazioni ripetute erano dovute al fallimento del nuovo innesto di bypass venoso.16 Inoltre, la progressione della malattia coronarica nei vasi nativi, in particolare distalmente agli innesti venosi, può aumentare ulteriormente la mortalità e la morbilità. 6

Limitazioni

Il nostro studio ha chiari limiti perché il trattamento per la malattia coronarica è cambiato e anche i profili di rischio delle popolazioni odierne sono diversi. Sebbene la nostra popolazione di studio fosse una serie di pazienti consecutivi, era molto selettiva. L’età media era di 10 anni più giovane di quella odierna e i pazienti di età superiore ai 70 anni non sono stati sottoposti a intervento chirurgico. Inoltre, le liste di attesa erano molto lunghe e, cosa più importante, l’aspirina, i beta-bloccanti, il trattamento dei lipidi e i cambiamenti dello stile di vita sono ora eseguiti di routine, cosa che non era il caso in quel momento. Inoltre, i trattamenti medici ischemici come i calcio antagonisti non erano disponibili allora.

Le tecniche operative sono state modificate. Gli innesti di arteria mammaria interna vengono utilizzati il più frequentemente possibile e questo condotto rimane più pervio rispetto agli innesti venosi con interventi coronarici ripetuti successivamente. Inoltre, contrariamente alle conoscenze attuali, solo pochi fattori di rischio erano noti per influenzare la sopravvivenza negli anni ’70 e solo quelli sono stati raccolti. Inoltre, dall’introduzione degli stent, in particolare degli stent a rilascio di farmaco, PCI ha sostituito CABG per molte indicazioni e solo i pazienti con VD coronarica complessa rimangono candidati per CABG.

Conclusione

Questo 30 lo studio di follow-up annuale comprende il ciclo di vita quasi completo dopo l’intervento di CABG. Il LE mediano complessivo era di 17,6 anni. Poiché la maggior parte dei pazienti (94%) necessitava di un intervento ripetuto, abbiamo concluso che la classica tecnica di bypass venoso è un trattamento utile ma palliativo di una malattia progressiva.

Conflitto di interessi: nessuno dichiarato.