Il tendine del muscolo plantare e la sua relazione con la tendinopatia di Achille
Abstract
Scopo. Sebbene il muscolo plantare (PM) sia vestigiale negli esseri umani, ha un ruolo clinico significativo in procedure come l’innesto. Tuttavia, rapporti recenti suggeriscono un suo potenziale coinvolgimento nella tendinopatia della porzione centrale del tendine di Achille. Lo scopo dello studio è quindi quello di valutare la variazione morfologica del PM in relazione al suo potenziale conflitto con il tendine d’Achille. Materiale e metodi. La dissezione anatomica classica è stata eseguita su 130 arti inferiori (71 destro, 59 sinistro) fissati in soluzione di formalina al 10%. La morfologia del PM è stata valutata riguardo alla relazione tra il decorso del tendine plantare e del tendine calcaneale. Risultati. Il PM era presente nell’89,2% dei casi. I risultati indicano la presenza di un nuovo tipo di inserzione del tendine PM in cui il tendine è inserito nel retinacolo del flessore del canale tarsale, potenzialmente interessando la tendinopatia del muscolo tibiale posteriore. In 26 casi (22,4%), inserzione mista con il tendine di Achille (Tipo II), che può aumentare il rischio di tendinopatia di Achille. Conclusione. La variazione anatomica della morfologia del tendine PM può creare un potenziale conflitto con il tendine di Achille e il tendine tibiale posteriore, aumentando così la possibilità di tendinopatia.
1. Introduzione
Il muscolo plantare (PM) è tipicamente caratterizzato da un ventre muscolare corto, sottile ea forma di fuso e da un tendine lungo. L’origine del muscolo si trova sulla superficie poplitea del femore sopra il condilo laterale e sulla capsula dell’articolazione del ginocchio. La lunghezza del ventre muscolare varia da 50 a 100 mm e si trova tra il muscolo popliteo e la testa laterale del muscolo gastrocnemio. Mentre corre verso la regione crurale mediale, il ventre muscolare diventa un lungo tendine. Nel suo corso iniziale, il tendine si trova tra il muscolo gastrocnemio (GM) e il muscolo soleo (SM), e all’uscita da questa sezione, nel suo corso distale, il tendine plantare viene tipicamente inserito nel tendine calcaneale. Nonostante questo schema classico, il decorso del tendine PM, e soprattutto la sua inserzione, è caratterizzato da un’elevata variabilità morfologica. Il muscolo plantare può essere doppio e, in rari casi, può essere assente.
Un problema clinico importante negli ultimi anni è la tendinopatia del tendine d’Achille (ATT), difficile da curare. Sebbene l’ATT colpisca sia i pazienti fisicamente attivi che inattivi, è più spesso associato alle discipline di corsa o salto: l’ATT si osserva più comunemente nei corridori (ultramaratone), giocatori di tennis, giocatori di pallavolo e giocatori di calcio. Nonostante i recenti progressi, la patogenesi di questa malattia rimane non completamente compresa. Negli ultimi anni si è assistito a un aumento dell’interesse per il possibile coinvolgimento del tendine plantare nella tendinopatia di Achille e si ritiene che il decorso di questo tendine possa influenzare lo sviluppo di ATT.
Lo scopo di questo studio era per determinare la relazione anatomica tra il decorso del tendine plantare e del tendine calcaneale in relazione al potenziale conflitto associato ai tendini con conseguente tendinopatia.
2. Materiali e metodi
In totale, 130 arti inferiori fissati in una soluzione di formalina al 10% (71 a destra, 59 a sinistra) sono stati ottenuti da cadaveri adulti. Il consenso per lo studio è stato fornito dalla Commissione Locale di Bioetica (accordo n. RNN / 297/17 / KE).
È stata eseguita una dissezione della regione crurale e dell’area del piede utilizzando tecniche tradizionali. Dopo la dissezione, sono state valutate le seguenti caratteristiche morfologiche del PM: (i) Relazione tra il decorso del tendine plantare e del tendine calcaneale (ii) La posizione dell’inserzione del muscolo tendineo plantare (iii) Misurazioni morfometriche (Figura 1) (iv) Le caratteristiche del punto di estensione (ExP) (larghezza, spessore e distanza tra questo punto e l’inserzione del tendine plantare). ExP è il punto in cui il tendine distale inizia ad espandersi prima del suo inserimento
Per tutte le misurazioni è stato utilizzato un calibro digitale elettronico (Mitutoyo Corporation, Kawasaki-shi, Kanagawa, Giappone). Ogni misurazione è stata eseguita due volte con una precisione fino a 0,1 mm.
3. Analisi statistica
L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software STATISTICA 12 (StatSoft Polska, Cracovia, Polonia). Un valore inferiore a 0,05 è stato considerato significativo. I risultati sono presentati come media e deviazione standard, salvo diversa indicazione. Il test Chi2 è stato utilizzato per confrontare la presenza di PM tra i sessi e i lati del corpo. La normalità dei dati continui è stata verificata con il test di Shapiro-Wilk.Poiché i dati non erano distribuiti normalmente, il test U di Mann-Whitney è stato quindi utilizzato per confrontare le misurazioni antropometriche tra i due tipi di decorso del PM. I tipi di inserzione del PM sono stati confrontati per quanto riguarda le dimensioni ExP utilizzando il Kruskal-Willis ANOVA con test post hoc dedicati. La correlazione delle variabili continue è stata valutata con il coefficiente di correlazione del rango di Spearman.
4. Risultati
I nostri risultati attuali servono come estensione e aggiunta alla classificazione dello studio precedente.
4.1. Frequenza di comparsa del muscolo plantare
Il PM era presente in 116 arti inferiori (89,2%) e assente su 14 arti (10,8%). Sebbene l’assenza di un PM sia talvolta indicativo che il muscolo si sia fuso con il muscolo gastrocnemio o soleo, nel presente campione non è stata osservata alcuna condizione di questo tipo.
4.2. Valutazione dell’inserimento del tendine plantare
L’inserimento del PM è stato esaminato morfologicamente e classificato secondo la quintuplice classificazione di Olewnik al. . (i) Il tipo I (51 casi, 44%) era caratterizzato da un’ampia inserzione a forma di ventaglio nella tuberosità calcaneare sul lato mediale del tendine calcaneale (Figure 2 (a) e 2 (b)). (ii ) Il tipo II (26 casi, 22,4%) era caratterizzato dall’inserzione alla tuberosità calcaneare sul lato mediale, insieme al tendine di Achille del PT che era bordato in paratendine comune con il tendine calcaneale (Figure 2 (c) e 2 ( d)). (iii) Tipo III (8 casi, 6,9%) era caratterizzato da inserzione a livello dell’osso calcaneare, anteriormente al tendine calcaneale (da 0,9 a 2,3 mm; Figure 3 (a) e 3 (b)). ( iv) il tipo IV (4 casi, 3,4%) era caratterizzato dall’inserimento nella fascia crurale profonda; l’inserimento non era localizzato nell’osso calcaneare. Il PT non ha una “comunicazione” diretta con il tendine calcaneale e il PT scorre da 2,3 a 2,4 mm anteriormente (Figure 3 (c) e 3 (d)). (V) Tipo V (21 casi, 18,1%) era caratterizzato da un’inserzione molto ampia che circonda le superfici posteriore e mediale del tendine calcaneale (Figure 4 (a) e 4 (b)).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Inoltre, sei casi (5.2 %) presentavano un tipo di inserzione che non era stata descritta prima: una caratterizzata dall’inserimento in un punto vicino al retinacolo dei flessori del canale tarsale della gamba (Figure 4 (c) e 4 (d)). Questo è proposto come un nuovo tipo VI. La tabella 1 presenta le caratteristiche morfologiche degli ExP in particolari tipi di inserzione di PM.
La larghezza dell’ExP differiva significativamente tra i tipi di inserzione di PM (< 0.0001) con Il tipo I è significativamente più largo dei tipi II e VI; Il tipo II è significativamente più stretto dei tipi I, IV e V; e il tipo VI è significativamente più stretto dei tipi I e V. Anche la distanza tra l’ExP e il punto di inserimento del PM differiva in modo significativo (= 0,0145), quindi l’inserimento era significativamente più vicino al calcagno nel tipo VI rispetto ai tipi IV e V. lo spessore dell’ExP non differiva in modo significativo (= 0,0524).
4.3. Valutazione delle varianti dell’andamento del tendine plantare in relazione al tendine calcaneare
Il decorso del tendine plantare è stato classificato in due varianti basate su Olewnik et al. .
Nella variante A (98 casi, 84,5%), il tendine era inizialmente lo spazio tra il muscolo gastrocnemio e il muscolo soleo (Figura 5) e poi correva alla parte mediale della gamba; si trovava sul lato mediale del tendine calcaneale (Figura 6 (a)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Nella variante B (18 casi, 15,5%), il decorso iniziale somigliava a quello della variante A; tuttavia, dopo aver lasciato lo spazio tra GM e SM, si è girato verso la regione crurale mediale e correva direttamente anteriormente al tendine calcaneale (Figura 6 (b)). Le caratteristiche di queste due varianti riguardo al tipo di intenzione sono presentate nelle tabelle 2 e 3.
|
||||||||||||
5. Discussione
Viene registrato un numero crescente di disturbi del tendine d’Achille, inclusa la tendinopatia. La porzione centrale del tendine è quella più comunemente colpita, rappresentando il 55-65% delle patologie correlate al tendine d’Achille, seguita dalla tendinopatia inserzionale, che rappresenta il 20-25%. La tendinopatia di Achille di porzione media è molto difficile da trattare e il suo meccanismo non è completamente compreso.
Negli ultimi anni si è assistito a un aumento del numero di studi sul PM e il suo potenziale coinvolgimento nella tendinopatia di Achille di porzione media.
Cinque tipi di inserzione e due varianti di corso PT sono stati precedentemente riconosciuti. I nostri risultati estendono questa classificazione con il tipo VI, essendo questo un PT che viene inserito nel retinacolo dei flessori della gamba e mostrano che i singoli tipi di inserzione differivano significativamente l’uno dall’altro. Le classificazioni di inserzione, inclusa quella proposta nel presente studio, sono presentate nella Tabella 4.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
È interessante notare che né Cummins e Anson né Van Sterkenburg et al.segnalare la possibilità di inserzione al retinacolo flessore della gamba: in rare occasioni quest’area è suscettibile di tendinopatia e lussazione del muscolo tibiale posteriore. Va considerato se questo tipo di inserzione può predisporre il paziente alla tendinopatia o alla lussazione del tendine tibiale posteriore.
Alfredson e Spang notano che la tendinopatia della porzione mediana di Achille è più probabile che colpisca gli uomini (65%) rispetto alle donne (35%). Inoltre, hanno scoperto che, nel 41% dei pazienti, il tendine plantare era situato vicino al lato mediale della porzione mediana del tendine di Achille. Inoltre, van Sterkenburg et al. si noti che la stretta connessione tra il tendine calcaneale e il tendine plantare si trovava a livello della tendinopatia della porzione mediana di Achille. Alfredson ha osservato che i pazienti lamentano dolore situato tra 2 e 7 cm sopra la tuberosità calcaneare sul lato mediale.
I risultati di questi studi anatomici e clinici suggeriscono che il tipo di inserzione e il decorso del tendine PM può influenzare l’insorgenza di tendinopatia a metà porzione. La variante A del decorso del tendine e il tipo II del suo inserimento possono predisporre un paziente a questa condizione, perché il PT è bordato di paratendine comune con tendine di Achille. Inoltre, sebbene sembri meno probabile, i tipi I, V e VI, che sono a stretto contatto con il tendine di Achille, possono anche irritare / comprimere il tendine di Achille che predispone alla tendinopatia.
Nel presente studio, il PM è risultato assente in 14 arti inferiori (10,8%). In questi casi, l’arto è stato attentamente esaminato per confermare se il PM si era fuso con i muscoli circostanti. Harvey et al. ha osservato l’assenza del PM nel 19% dei casi e Nayak et al. nel 7,69%. Simpson et al. trovato questo muscolo assente tra il 7 e il 20% dei casi. Tuttavia, non tutti gli autori hanno segnalato tale assenza: Van Sterkenburg et al. e Aragão et al. non si noti alcun caso di assenza del muscolo plantare, il che solleva la questione se una mancanza di PM possa avere un effetto significativo sulla tendinopatia del tendine d’Achille. A nostro avviso, non può influenzare la tendinopatia di Achille di porzione media, perché non esiste la possibilità di una relazione esistente tra la variante A del decorso PT e l’inserzione di Tipo II. Tuttavia, poiché il coinvolgimento del tendine PM non è completamente compreso, sono necessari ulteriori studi clinici.
L’ecografia e l’esame color doppler hanno prodotto diagnosi affidabili di patologia all’interno del tendine calcaneale e si sono dimostrati utili nella valutazione della variazione morfologica in questa regione . Poiché la rottura del tendine plantare può causare sintomi simili alla trombosi venosa profonda, l’ecografia con un’opzione color doppler sembra essere la prima scelta nella pianificazione dell’intervento chirurgico e nella diagnosi di rotture o trombosi venosa profonda.
Una limitazione di questo studio è che specula solo sulle potenziali conseguenze di particolari varianti anatomiche del decorso e dell’inserimento del tendine PM. Tuttavia, può servire come punto di partenza per ulteriori studi clinici, inclusi quelli che includono pazienti con tendinopatia.
6. Conclusione
I nostri risultati indicano la presenza di un nuovo tipo di inserzione del tendine PM (Tipo VI) con un diverso ruolo potenziale nel conflitto tibiale posteriore. Il decorso del tendine plantare e il tipo di inserzione possono avere un effetto significativo sull’insorgenza della tendinopatia della porzione centrale di Achille.
Disponibilità dei dati
Si prega di contattare gli autori per le richieste di dati (Ph.D. Ł. Olewnik, indirizzo e-mail: [email protected]).
Approvazione etica
Il protocollo dello studio è stato accettato dal Comitato di bioetica dell’Università di Medicina di Lodz ( risoluzione RNN / 297/17 / KE). I cadaveri appartengono al Dipartimento di Anatomia Normale e Clinica dell’Università di Medicina di Lodz. La Commissione Locale di Bioetica ha rilasciato un consenso per lo studio (accordo n. RNN / 297/17 / KE). Questo articolo non contiene studi con partecipanti umani o animali eseguiti da nessuno degli autori.
Divulgazione
Gli autori non hanno rapporti finanziari o personali con terze parti i cui interessi potrebbero essere positivi o influenzato negativamente dal contenuto dell’articolo. Questa ricerca non ha ricevuto alcuna sovvenzione specifica da agenzie di finanziamento nei settori pubblico, commerciale o no profit.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Contributi degli autori
Ł. Olewnik era responsabile dello sviluppo del progetto, della raccolta e della gestione dei dati, dell’analisi dei dati e della scrittura di manoscritti. G. Wysiadecki era responsabile della raccolta dei dati e della modifica del manoscritto. M. Podgórski e il professor M. Polguj erano responsabili della raccolta dei dati, dell’analisi dei dati e della modifica del manoscritto. M. Topol era responsabile dell’analisi dei dati e della modifica del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto.
Ringraziamenti
Gli autori desiderano esprimere la loro gratitudine a tutti coloro che hanno donato i loro corpi alla scienza medica.