Vedo un uomo di 52 anni nella mia clinica medica carceraria che è stato prenotato ieri con l’accusa di DUI di reato . Dice che beve “molta birra” ma nega di avere problemi con l’alcol. È irritabile e non molto collaborativo. Non vuole essere qui. Tuttavia, mi dice che non ha dormito molto la notte scorsa e non aveva voglia di fare colazione. Noto che ha un lieve tremore alle mani e una frequenza cardiaca di 108. Secondo la scala del Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol (CIWA), Revised (lo strumento più comune utilizzato negli Stati Uniti per valutare la gravità dell’astinenza da alcol dal 1989 ) il mio paziente non ha bisogno di cure. Ma questo è sbagliato! In realtà, il mio paziente sta vivendo un ritiro moderato e dovrebbe essere trattato immediatamente.

Usare CIWA è come usare una chiave inglese per martellare un chiodo. Può essere fatto, ma non è realmente efficiente o preciso. Un altro strumento (un martello) potrebbe guidare il chiodo in modo molto più rapido ed efficace. CIWA semplicemente non è lo strumento giusto per valutare l’astinenza da alcol. Dovremmo usare qualcosa di meglio.

CIWA consiste di 10 elementi ciascuno con un punteggio da 1 a 7 (uno da 1 a 4). Sommate il totale e utilizzate il numero risultante per determinare la gravità del ritiro e il trattamento da somministrare. Ma i problemi con CIWA sono numerosi. Cominciamo!

1. CIWA richiede la collaborazione del paziente. Sette dei 10 punteggi CIWA si ottengono chiedendo al paziente un sintomo e facendogli valutare la gravità del sintomo. Ad esempio, uno Hai una domanda CIWA sul mal di testa e il paziente deve segnare il suo mal di testa da 0 (non presente) a 7 (estremamente grave). Il presupposto è che i miei pazienti possano comunicare in inglese e collaborare. Questo era il caso dello studio CIWA originale . Ma nella mia prigione? Non così tanto. Molti dei miei pazienti che soffrono di astinenza da alcol non parlano inglese. Alcuni hanno demenza, sono ritardati nello sviluppo o sono altrimenti compromessi. Alcuni danno risposte deliberatamente fuorvianti, forse sperando di “segnare” un po ‘di Valium (che usiamo per trattare l’astinenza da alcol). E alcuni, come il paziente irritabile sopra, semplicemente non collaborano. Cosa dobbiamo fare se non possiamo comunicare bene con il nostro paziente o non ci fidiamo delle sue risposte?

2. Nove dei 10 punteggi CIWA sono totalmente soggettivi lei il paziente o il valutatore deve stimare il grado di qualche sintomo. Ad esempio, il grado di tremore viene stimato facendo estendere le braccia al paziente e giudicando la gravità del tremore su una scala a sette punti. Se un paziente ha un lieve tremore, è un 1, 2 o 3? Diversi osservatori valutano questi in modo diverso. La somma delle differenze per nove scale può (e lo fa) portare a grandi discrepanze. Lo studio originale CIWA ha rilevato un’eccellente “affidabilità inter-valutatore”. Ma questi erano professionisti medici appositamente formati e sapevano di far parte di uno studio. Non ho trovato un’eccellente affidabilità tra i valutatori tra il personale della prigione. Alcune carceri usano ufficiali correzionali per calcolare i punteggi CIWA. Com’è l’affidabilità tra i valutatori?

3. Alcuni punteggi CIWA sono duplicati l’uno dell’altro. Nel contesto dell’astinenza da alcol, qual è la differenza significativa tra “ansia” e “agitazione?” Non ne sono sicuro. Il mio paziente è irritabile ma non è veramente ansioso o agitato. Come faccio a assegnarlo? Indovina il tempo?

4. I sintomi banali vengono valutati come importanti quanto gravi sintomi. Un esempio di un sintomo grave è un paziente che ieri era “orientato e poteva fare aggiunte in serie” ma oggi è “disorientato per la data”. Il punteggio per questo cambiamento significativo è di 1 punto. Confronta questo con un paziente che ieri lo era ” lievemente ansioso “ma oggi è” protetto in modo da dedurre l’ansia “. Questo cambiamento relativamente banale vale tre punti.

5. Nella pratica effettiva, CIWA non è usato come scritto. Ad esempio, quando si calcola il sensorio con CIWA, si suppone che si chieda al paziente di fare aggiunte seriali. Ho visto molte valutazioni CIWA fatte e non l’ho visto spesso. Allo stesso modo, si dovrebbero porre domande specifiche per molti degli altri punteggi, come questa domanda per disturbi tattili: “Hai avuto prurito, sensazioni di spilli e aghi e bruciore, intorpidimento o senti gli insetti che ti strisciano sopra o sotto la pelle? “Quando è stata l’ultima volta che hai fatto quella domanda strana e contorta? Invece, usiamo (in modo appropriato) un linguaggio semplice e di facile comprensione come “Senti qualcosa di strano sulla tua pelle?”

6. CIWA non pone domande che ritengo importanti. Come ho scritto prima, penso che sia di fondamentale importanza che il mio paziente irritabile non abbia dormito la notte scorsa e non abbia fatto colazione. Nessuno dei due merita un punteggio su CIWA.

7. CIWA ignora i segni vitali anormali.Nella mia esperienza, la frequenza cardiaca è fortemente correlata alla gravità del ritiro. Il mio paziente è tachicardico. CIWA vorrebbe che ignorassi i suoi segni vitali anormali.

8. CIWA non tratta alcuni pazienti con astinenza. CIWA non raccomanda alcun trattamento per i pazienti con punteggio inferiore a 10, come il mio paziente. Ma questo è sbagliato! Abbiamo un trattamento altamente efficace per l’astinenza da alcol. La maggior parte dei pazienti che soffrono di astinenza da alcol peggiorerà con il tempo prima di migliorare. Il trattamento precoce è più efficace rispetto al trattamento successivo. Perché nel mondo dovremmo voler sospendere il trattamento? È come dire a un paziente affetto da asma affannoso: “Potrei trattarti ora e farti sentire meglio, ma invece aspetterò fino a quando non peggiorerai e poi ti tratterò”.

Quindi, nonostante CIWA, curerò il mio paziente irritabile per l’astinenza da alcol. Si sentirà meglio e probabilmente sarà meno irritabile quando verrà rivalutato questo pomeriggio. Nel mio prossimo articolo parlerò delle alternative al CIWA.

Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, è un medico di emergenza certificato dal consiglio con 25 anni di esperienza prima di passare a tempo pieno nella sua “vera vocazione “di medicina correzionale. Ora lavora esclusivamente in carceri e carceri e sui blog di medicina correzionale su JailMedicine.com.