La perforazione dell’ulcera duodenale è un’emergenza chirurgica comune nella nostra parte del mondo. Il tasso di mortalità generale riportato varia tra l’1,3 e quasi il 20% in diverse serie e studi recenti hanno dimostrato che si aggira intorno al 10%. Fattori come l’avanzare dell’età, la malattia concomitante, lo shock preoperatorio, le dimensioni della perforazione, il ritardo nella presentazione e nell’operazione, sono stati tutti definiti da vari autori come fattori di rischio per la mortalità in tale situazione. Sebbene la dimensione di una perforazione sia una misura importante nel determinare il risultato, una revisione della letteratura non è riuscita a rivelare alcuna definizione accettata di perforazioni piccole o giganti delle ulcere duodenali. Né abbiamo potuto trovare raccomandazioni specifiche sulla gestione di perforazioni giganti / grandi, che si dice siano “difficili” da gestire e che sono state aneddoticamente associate ad alti tassi di perdita e mortalità. Ciò è in contrasto con la definizione ben accettata e documentata di ulcere duodenali giganti (di dimensioni superiori a 2 cm), che possono perforarsi o meno, ma di solito sono considerate un’indicazione per la chirurgia dell’ulcera definitiva ed elettiva.

Comunemente, le perforazioni dell’ulcera duodenale hanno un diametro massimo inferiore a 1 cm e, come tali, sono suscettibili di chiusura mediante omentopessia. La nostra esperienza sembra confermare questo e questo sottoinsieme di perforazioni “piccole” sembra avere il miglior risultato. Sono le perforazioni più grandi che sono state causa di molta confusione nella loro definizione e gestione. La dimensione di tali perforazioni di dimensioni “giganti” è stata arbitrariamente definita da vari autori come maggiore di 0,5 cm, 1 cm o 2,5 cm di diametro massimo, ma non siamo riusciti a scoprire alcuna dimensione specifica nella letteratura in lingua inglese disponibile oltre la quale etichettare queste perforazioni come “giganti”. Queste perforazioni sono considerate particolarmente pericolose a causa dell’estesa perdita di tessuto duodenale e dell’infiammazione dei tessuti circostanti, che si dice impediscano la semplice chiusura mediante cerotto omentale, spesso con conseguente perdita post-operatoria o ostruzione dello scarico gastrico. La tendenza alla fuoriuscita può essere ulteriormente aggravata dalle elevate pressioni intraluminali, dall’estrusione della mucosa duodenale attraverso la chiusura e dall’autodigestione da parte degli enzimi pancreatici e della bile, compromettendo ulteriormente un paziente già malato.

I nostri dati sembra suggerire che, in base alle dimensioni, le perforazioni duodenali possano essere classificate in tre gruppi principali (1) perforazioni piccole di dimensioni inferiori a 1 cm e con il miglior risultato; (2) grandi perforazioni, che hanno una dimensione compresa tra 1 cm e 3 cm; e, (3) perforazioni giganti che superano le dimensioni di 3 cm. L’uso della parola “gigante” per una perforazione duodenale dovrebbe essere limitato a difetti così grandi, dove l’omentopessia può essere considerata non sicura e altre opzioni possono essere ritenute necessarie.

In assenza di qualsiasi specifica definizione e linee guida riguardanti la gestione di tali perforazioni grandi / giganti in letteratura, diversi autori hanno raccomandato di volta in volta varie opzioni chirurgiche, in base alla loro esperienza e ricerca. Questi hanno incluso la resezione della perforazione che porta il duodeno e l’antro gastrico sotto forma di gastrectomia parziale, con ricostruzione come anastomosi di Billroth I o II, o la procedura più morbosa di disconnessione gastrica in cui vagectomia, antrectomia, gastrostomia, duodenostomia laterale e la digiunostomia alimentare, con ripristino della continuità intestinale elettivamente dopo 4 settimane dalla dimissione. Altri hanno raccomandato la conversione della perforazione in una piloroplastica, o la chiusura della perforazione utilizzando un cerotto sieroso o un innesto peduncolato del digiuno, o l’uso di un tappo omentale libero per riparare il difetto e persino la sutura dell’omento al sondino nasogastrico. A queste procedure è possibile aggiungere la gastro-digiunostomia e / o la vagotomia prossimale per fornire rispettivamente una deviazione e una procedura di riduzione dell’acidità definitiva. Tuttavia, come si può apprezzare, ciascuna di queste procedure non solo prolunga il tempo operatorio, ma richiede anche un livello di esperienza chirurgica che potrebbe non essere disponibile in caso di emergenza. Inoltre, ciascuna di queste procedure ha una propria morbilità che può sommarsi in modo significativo per alterare l’esito finale del paziente e, cosa più importante, nessuna di esse è immune al rischio di perdite nel periodo post-operatorio, che è stato il preoccupazione principale contro l’esecuzione del cerotto omentale in perforazioni più grandi.

I risultati di omentopessia in perforazioni di piccole e grandi dimensioni nella presente serie danno risultati statisticamente simili. I tassi di perdita e la mortalità dei due gruppi dopo omentopessia rimangono comparabili, suggerendo quindi che questa può essere considerata la procedura di scelta in tutte le perforazioni fino a una dimensione di 3 cm.La procedura è semplice e facile da padroneggiare ed evita l’esecuzione di una resezione maggiore in un paziente che è già compromesso. Infatti, Sharma et al hanno anche riportato il successo del tappo omentale nelle perforazioni di ulcere duodenali di dimensioni superiori a 2,5 cm; solo, hanno preferito usare un innesto libero dell’omento piuttosto che uno peduncolato. Riteniamo che la mobilizzazione dell’omento sul peduncolo dal colon e il posizionamento delle suture nel normale duodeno lontano dalla perforazione rendano sicura l’esecuzione del cerotto omentale anche in presenza di perforazioni di grandi dimensioni.

In nella presente serie, solo 2 casi sono stati definiti “giganti” in base alle dimensioni (più di 3 cm) che abbiamo definito – uno è stato sottoposto ad antrectomia e ricostruzione di Billroth II, l’altro, un cerotto sieroso digiunale. Il primo paziente (antrectomia) ha ceduto alla setticemia in corso il primo giorno post-operatorio, ma l’altro paziente è sopravvissuto. Questo è il gruppo di pazienti con perforazioni veramente giganti che devono essere analizzati ulteriormente per determinare la migliore linea d’azione, ad esempio chirurgia resezionale rispetto a chirurgia non resezionale. Tuttavia, il minor numero di pazienti in questo gruppo non ci ha permesso di raggiungere una conclusione definitiva riguardo alla loro gestione ideale. Sono necessari ulteriori studi per ottimizzare i nostri sforzi per questo gruppo target.