Un militare di 41 anni reclutatore è arrivato in clinica lamentando la perdita della vista. Al risveglio quella mattina, aveva notato un leggero mal di testa e una visione offuscata nell’occhio sinistro. Pochi minuti dopo, non aveva una visione periferica. Entro un’ora dall’assunzione di ibuprofene 400 mg, il suo mal di testa era sparito e la sua vista era migliorata. Il paziente si sentiva abbastanza bene per andare a lavorare, ma poche ore dopo, notò difficoltà con la sua visione periferica sul lato destro. Non ha riportato nausea o vomito. Non c’erano precedenti medici di mal di testa o problemi visivi. La storia chirurgica dell’uomo comprendeva tiroidectomia e tonsillectomia. Il paziente stava attualmente assumendo levotiroxina (Synthroid); era allergico alla penicillina.

Esame

Il paziente era alto 5 piedi e 10 pollici e pesava 214 libbre. I segni vitali includevano temperatura 97,7 ° F, polso 82 battiti al minuto e PA 118/83 mm Hg. La sua acuità visiva sulla mappa oculare di Snellen era 20/40 a destra e 20/25 a sinistra. Gli alunni erano uniformemente rotondi e rispondevano allo stesso modo alla luce. Le congiuntive erano chiare. La fundoscopia ha rivelato margini chiari del disco e non ha mostrato anomalie dei vasi sanguigni. La visione centrale in entrambi gli occhi e la visione periferica sul lato sinistro erano intatte. Tuttavia, la visione periferica a destra era diminuita nei campi laterale, superiore e inferiore. Le membrane timpaniche del paziente apparivano normali. I nervi cranici erano grossolanamente intatti. I riflessi tendinei profondi erano uguali a livello bilaterale negli arti superiori e inferiori. Un test di Romberg è stato negativo.

Diagnosi

La mia prima impressione è stata che un tumore ipofisario stesse causando emianopsie temporali. Ho discusso il caso con il mio medico collaboratore, che ha consigliato di consultare l’oftalmologo di guardia. Anche se avevo deciso che il paziente doveva andare al pronto soccorso (DE) per ulteriori accertamenti, ho fatto una telefonata all’oculista. Era d’accordo con la mia impressione e mi ha consigliato un viaggio al pronto soccorso per una risonanza magnetica, angiografia a risonanza magnetica (MRA), emocromo completo, velocità di sedimentazione eritrocitaria e proteina C-reattiva. Ho discusso il piano con il paziente e ho informato l’ED.

Risultati imprevisti

Il medico ED non ha riscontrato altri deficit neurologici. Tuttavia, la risonanza magnetica ha rivelato: (1) infarti acuti nel lobo occipitale sinistro mediale e posteriore, con piccoli infarti nei lobi parietale sinistro profondo e temporale sinistro mediale; (2) un infarto da subacuto a cronico nel lobo occipitale destro anteriore mediale; e (3) un minuscolo infarto cronico nel cervelletto destro. L’MRA ha dimostrato un difetto focale anormale nell’arteria cerebrale posteriore distale.

Il paziente è stato ricoverato e ha iniziato la terapia anticoagulante. Durante il ricovero, è stato sottoposto a un ampio controllo. L’ecografia carotidea era normale. L’ecocardiogramma ha rivelato una bassa frazione di eiezione del 45% -50% con risultati di uno shunt positivo da destra a sinistra alla scadenza. Ciò alla fine ha portato a un ecocardiogramma transesofageo, che ha mostrato una disfunzione sistolica ventricolare sinistra da bassa normale a lieve con valvole normali e un forame ovale pervio (osservato nel 25% della popolazione).

Prima della dimissione, il paziente non aveva deficit sensomotori. Il suo esame cognitivo era insignificante. Alla dimissione, l’unico reperto anormale era un difetto del campo visivo localizzato principalmente nel quadrante superiore destro. Il paziente è stato dimesso con warfarin (Coumadin), che gli è stato consigliato di continuare per tutta la vita. Nessun intervento chirurgico è stato raccomandato per il suo forame ovale pervio.

Follow-up

Ho controllato la guarigione del paziente diversi mesi dopo. La sua vista era tornata alla normalità. Tuttavia, aveva subito un intervento chirurgico al forame ovale, che era la fonte dei coaguli di sangue. Il warfarin era stato interrotto e il paziente ora prende solo un’aspirina una volta al giorno.

Le impressioni cliniche a volte possono essere ingannevoli. Ho sempre creduto che i pazienti con ictus embolico, specialmente in entrambi gli emisferi, si presentassero con altri segni e sintomi clinici. Ma questo paziente non aveva problemi di linguaggio, debolezza periferica o risultati cognitivi anormali.

Ms. Myers è un infermiere di famiglia per cure urgenti presso il Blanchard Valley Health System a Findlay, Ohio.

Dal numero del 1 marzo 2009 di Clinical Advisor