Il linfoma primario del sistema nervoso centrale (SNC) è una rara neoplasia del SNC. La sua più alta incidenza è negli anziani e negli immunocompromessi. I passaggi iniziali per stabilire una diagnosi riguardano l’imaging del SNC. La familiarità con la presentazione clinica è importante per limitare il rischio di una biopsia non diagnostica. Oltre a confermare la diagnosi, è opportuno valutare la presenza di una malattia extra-SNC. Esistono differenze importanti nella presentazione e nella valutazione dei pazienti immunocompetenti e in quelli dei pazienti immunocompromessi; li delineamo in questa recensione. Valutazioni cliniche iniziali appropriate facilitano la gestione terapeutica ottimale per i pazienti con linfoma primario del SNC. Ciò è di particolare importanza perché il linfoma primario del sistema nervoso centrale è una malattia potenzialmente curabile, nonostante l’elevata probabilità di recidiva.

Introduzione

Il linfoma primario del sistema nervoso centrale (SNC) è raro e aggressivo. Neoplasia del SNC con elevata morbilità e esito spesso fatale. Tuttavia, molti pazienti possono essere curati. Le insidie diagnostiche in questo raro tumore possono portare a una diagnosi mancata o ritardata, causando cattiva gestione e ritardi nel trattamento. Una volta iniziata, la gestione terapeutica più spesso si concentra sulla chemioterapia somministrata sistemicamente. Il trattamento sarà discusso nella parte 2 di questa revisione. Qui, nella Parte 1, forniremo una panoramica dell’epidemiologia del linfoma primario del SNC, seguita da una discussione sulla valutazione diagnostica e di stadiazione. Esamineremo anche gli attuali sistemi di prognosi per il linfoma primario del SNC.

Epidemiologia

Il linfoma primario del SNC è una neoplasia rara, che comprende solo il 2% dei tumori primari del SNC negli Stati Uniti. Tra i linfomi extranodali, solo dal 5% all’8% coinvolge esclusivamente il SNC. L’incidenza annuale di linfoma primario del SNC negli Stati Uniti è di circa 1.400 casi; questo è in costante aumento con l’invecchiamento della popolazione. L’incidenza negli uomini è leggermente ma significativamente più alta che nelle donne. Un’incidenza altrettanto maggiore si osserva nei caucasici rispetto agli afroamericani. L’incidenza negli ispanici sembra essere simile a quella nei non ispanici. Nella popolazione pediatrica, il linfoma primario del SNC è estremamente raro. I gruppi ritenuti a più alto rischio di linfoma primario del SNC sono gli anziani e coloro che sono immunosoppressi a causa dell’infezione da HIV o dell’uso di farmaci immunosoppressori per trapianti allogenici o altre indicazioni, come le malattie autoimmuni.

Nei pazienti non infetti da HIV, l’età media alla diagnosi è di 60 anni. L’età alla diagnosi di linfoma primario del SNC nei pazienti HIV positivi è più giovane rispetto a quelli che sono HIV negativi (età media, circa 40 anni). Nella popolazione HIV positiva, il linfoma primario del SNC si manifesta più spesso in uno stadio avanzato dell’AIDS in un contesto di conteggi CD4 + molto bassi, di solito < 100 cellule / µL. La conta mediana di CD4 + nei pazienti HIV positivi con linfoma primario del SNC è di 14 cellule / µl. Sebbene ci fosse stata una tendenza all’aumento dell’incidenza nella popolazione sieropositiva, dagli anni ’90 l’incidenza in questa popolazione di pazienti è diminuita, andando contro la tendenza osservata nella popolazione HIV-negativa. Presumibilmente, la diminuzione dell’incidenza nella popolazione HIV positiva è in parte correlata al miglioramento del controllo della malattia negli individui infetti come risultato di una terapia antiretrovirale altamente attiva che riduce la carica virale e ripristina la conta dei CD4 +.

Perché i pazienti con primaria I linfomi del SNC sono spesso classificati semplicemente come HIV negativi o HIV positivi, il profilo epidemiologico dei pazienti HIV negativi che sono immunosoppressi iatrogenicamente è meno chiaro. La popolazione post-trapianto può essere la più studiata. Più del 20% dei linfomi post-trapianto coinvolge il sistema nervoso centrale. Questi sono classificati come entità distinte – disturbi linfoproliferativi post-trapianto – e possono seguire una storia naturale simile a quella del tipico linfoma primario del SNC o possono seguire un decorso più indolente. Il rischio di sviluppo di disordini linfoproliferativi post-trapianto è influenzato dal tipo di trapianto eseguito, dallo stato del virus Epstein-Barr (EBV) del ricevente prima del trapianto e da altri fattori. La maggior parte dei pazienti immunocompromessi è EBV-positiva; conoscere questo a volte può aiutare a fare una diagnosi.

Diagnosi

Stabilire una diagnosi di linfoma primario del SNC può essere difficile a volte (Tabella 1). È utile avere familiarità con la malattia e quindi essere in grado di sospettarla come potenziale causa alla base di una presentazione clinica. Avere un adeguato livello di sospetto è di particolare importanza per i medici di prima linea che valutano i pazienti in pronto soccorso o in ambulatori.Quando si notano lesioni di massa intracranica sull’imaging, vi è spesso un impulso ad iniziare un trattamento con corticosteroidi per ridurre l’edema cerebrale. Tuttavia, gli steroidi sono linfolitici e possono ridurre sostanzialmente la resa di una procedura diagnostica. Pertanto, consigliamo che se il linfoma del SNC è incluso nella diagnosi differenziale, si dovrebbe sospendere l’inizio del trattamento con corticosteroidi fino a quando non si è ottenuto il tessuto per una diagnosi. Se è presente una maggiore pressione intracranica che richiede un trattamento, possono essere utilizzati agenti alternativi come il mannitolo o la soluzione salina ipertonica, oppure la procedura chirurgica può essere eseguita subito dopo l’inizio degli steroidi, al fine di ridurre al minimo le possibilità di un campione di tessuto non diagnostico.

Un certo numero di caratteristiche radiografiche sono indicative di linfoma primario del cervello (Figura 1). Il linfoma del SNC può manifestarsi come una singola lesione o come lesioni multiple. Le lesioni spesso migliorano in modo uniforme; tuttavia, in un contesto di immunosoppressione pronunciata, come nei pazienti con AIDS, il pattern di miglioramento può essere più eterogeneo, può dimostrare necrosi o può anche essere assente. L’area di miglioramento è accompagnata da una diffusione limitata sull’imaging pesato in diffusione, con un correlato correlato alle sequenze del coefficiente di diffusione apparente, dovuto all’elevata cellularità del tumore. La diffusione limitata si osserva anche in altri processi patologici. Negli ictus acuti, la diffusione limitata seguirà tipicamente un pattern vascolare; questo lo distingue dal pattern osservato nel linfoma primario del SNC, che non è limitato dai territori vascolari. La diffusione limitata può anche essere vista negli ascessi; tuttavia, questo è tipicamente limitato al centro necrotico e non include il bordo di miglioramento. Altri tumori primari del SNC, come il glioblastoma, possono avere aree di diffusione limitata, ma è improbabile che queste coinvolgano l’intera area di potenziamento ed è probabile che abbiano un aspetto più patchioso. Inoltre, il linfoma primario del SNC si sviluppa solitamente nella sostanza bianca profonda o nel corpo calloso; questo spiega la bassa incidenza di convulsioni associate a questi tumori.

Sebbene non sia essenziale per stabilire la diagnosi, la conta linfocitaria assoluta di un paziente, se bassa alla valutazione iniziale, può far sorgere il sospetto di linfoma primario del SNC nel impostazione dell’immunosoppressione, inclusa l’infezione da HIV. Il paradigma diagnostico per i pazienti immunocompromessi con linfoma primario del SNC è simile a quello per i pazienti immunocompetenti, con alcune importanti differenze. In primo luogo, l’aspetto radiografico delle lesioni può mancare del miglioramento omogeneo frequentemente osservato nei pazienti immunocompetenti, è più probabile che sia multifocale e può presentare aree di necrosi. Inoltre, la diagnosi differenziale sarà più ampia e includerà cause infettive che non sono comunemente osservate nella popolazione immunocompetente (le cause infettive sono anche un po ‘meno importanti nella diagnosi differenziale dei pazienti con immunosoppressione non correlata all’HIV). Può essere iniziato il trattamento empirico delle comuni infezioni associate all’HIV, come la toxoplasmosi. Con il trattamento, la toxoplasmosi spesso dimostra un rapido miglioramento radiografico per un periodo di settimane. Pertanto, nella popolazione HIV positiva, il ritardo della biopsia è ragionevole in scenari clinicamente appropriati.

Stadiazione

L’obiettivo della stadiazione è determinare se un linfoma è limitato al SNC ( linfoma primario del SNC) o se è presente anche in altre parti del corpo (linfoma sistemico con interessamento del SNC) (Tabella 2). Solo il 4% circa dei pazienti con presunto linfoma primario del SNC presenta un coinvolgimento occulto non del SNC. Sebbene la resa della stadiazione sia relativamente bassa, è importante perché ci sono differenze nella gestione terapeutica per questi due distinti sottogruppi di pazienti.

Al fine di procedere rapidamente con il trattamento, alcuni elementi del workup della stadiazione può essere iniziato prima di stabilire una diagnosi di un sospetto linfoma del SNC. Oltre a valutare l’entità della malattia, idealmente mediante fluorodeossiglucosio-tomografia a emissione di positroni (PET) / TC (vedere di seguito), valutazione concomitante di fattori prognostici, tra cui lo stato dell’HIV, livello sierico di lattato deidrogenasi (LDH) e liquido cerebrospinale (CSF) viene eseguita di routine. Il sistema oculare è un’estensione del sistema nervoso centrale e vi è un rischio relativamente alto di concomitante coinvolgimento oculare (vitreo) di linfoma. Pertanto, un esame oftalmologico, compreso un esame con lampada a fessura, viene eseguito in pazienti con linfoma del SNC di nuova diagnosi (Figura 2), anche se non presentano sintomi visivi. Se si nota un coinvolgimento oculare, la rivalutazione oftalmologica deve far parte di tutte le successive ricostruzioni.

L’imaging extra-CNS viene spesso eseguito utilizzando PET o PET / TC, che si sono dimostrati più sensibili dell’imaging non metabolico studi. Simile al SNC, i testicoli sono un altro luogo relativamente immuno-privilegiato.