DISCUSSIONE

In questo documento ci siamo concentrati su due indicatori comportamentali comunemente usati: il numero di partner sessuali a vita e il numero dei partner sessuali negli ultimi 12 mesi e ha confrontato le risposte di quattro studi nell’Africa orientale e meridionale. I dati sono stati forniti dalle risposte alle domande poste almeno una volta all’interno di quattro ampi studi di coorte basati sulla popolazione che sono stati istituiti per rispondere a domande sulla prevalenza dell’HIV, l’incidenza e i cambiamenti longitudinali nel comportamento sessuale. Precedenti articoli di questi siti hanno descritto gli studi e documentato i cambiamenti nel comportamento sessuale.6 7 17-19

Il numero di partner a vita segnalati ha mostrato diverse somiglianze tra i gruppi di età nei quattro siti. In tutti i siti, in età avanzata (> 35 anni), gli uomini hanno segnalato, in media, circa 10 partner sessuali a vita, il che è coerente con i risultati dei sondaggi DHS in Uganda (10.6 rapporti sessuali partner per uomini di età compresa tra 40 e 49 anni nel 2004) e Zimbabwe (8,0 partner sessuali a vita per uomini di età compresa tra 40 e 49 anni nel 2005) .20 21 Le donne hanno riportato una media molto inferiore di 2 o 3 partner a vita in tutti i siti, che ancora una volta è simile ai risultati riportati da Wellings et al.3

Confrontando le coorti di nascita della stessa età, tra gli uomini, quelli nelle coorti di nascita successiva hanno riportato meno partner sessuali a vita rispetto a quelli delle coorti di nascita precedente. Tuttavia, tra le donne c’era meno evidenza di una diminuzione nelle coorti di nascita successiva rispetto alle coorti di nascita precedente. All’interno di alcune coorti di nascita maschile, in particolare quelle nate a Masaka negli anni ’50 e ’60, è stato osservato un declino nel numero medio riportato di partner sessuali a vita con l’aumentare dell’età. Ciò potrebbe essere dovuto a una dichiarazione errata delle unioni a vita poiché il 25% degli uomini e delle donne a Masaka ha riportato un numero inferiore di partner a vita in un sondaggio successivo rispetto al sondaggio precedente. Tuttavia, anche la mortalità selettiva può contribuire a questo declino, per cui quegli individui con un numero elevato di partner vengono allontanati dalla popolazione a causa della mortalità per AIDS. Inoltre, tutti i siti hanno utilizzato membri della coorte aperta nell’analisi piuttosto che limitarsi a una coorte chiusa, e quindi anche la modifica della partecipazione può contribuire a questa osservazione.

Sia per gli uomini che per le donne ci sono alcune piccole differenze nella proporzione segnalare più di un partner sessuale a vita tra i siti. A Masaka, meno uomini di tutte le età hanno segnalato più di un partner sessuale a vita rispetto ad altri siti. A Rakai, più donne di tutte le età hanno riferito di avere più di un partner a vita. A Umkhanyakude, una percentuale più alta di donne di età > 24 anni ha riferito più di un partner a vita, il che può essere correlato ai bassi tassi di matrimonio e all’età avanzata al primo matrimonio in questa popolazione. 19 22 Nonostante queste differenze tra i siti nei partner di una vita segnalati, c’è una coerenza nella proporzione di uomini che hanno segnalato più di un partner sessuale negli ultimi 12 mesi. Ciò suggerisce che le relazioni di coppia segnalate negli ultimi 12 mesi possono essere una misura più affidabile rispetto alle relazioni sessuali segnalate per tutta la vita, poiché è meno probabile che queste relazioni siano influenzate dal bias del ricordo.

L’età media al primo sesso per le donne è di circa 5 anni più giovane rispetto agli uomini in Uganda e Umkhanyakude.23 24 Tuttavia, all’età di 25 anni, oltre il 90% degli uomini e delle donne ha riferito di aver avuto un partner sessuale negli ultimi 12 mesi e si può dire che sia sessualmente attivo . Nelle donne anziane (> 40 anni), è stata osservata una diminuzione della percentuale di attività sessualmente attive in tutti i siti. Tuttavia, negli uomini anziani, un tale calo della proporzione di attività sessualmente attive è stato osservato solo nel sito di Masaka in Uganda e non è stato osservato nella maggior parte dei paesi inclusa in un’ampia analisi comparativa di Wellings et al.3 Nelle coorti di Manicaland e Umkhanyakude c’è stata qualche evidenza di una riduzione del numero segnalato di partner sessuali negli ultimi 12 mesi nelle coorti di nascita successiva, specialmente tra i gruppi di età più giovane. Altri hanno segnalato un calo del numero di partner sessuali in Uganda a metà degli anni ’90, che è prima del periodo considerato in questo documento.17 18

In tutti e quattro i siti c’era una differenza di genere notevole rispetto a quanto riportato. numero di partner e proporzione che riporta più di un partner sessuale, sia per i partner a vita che per i partner negli ultimi 12 mesi. Wellings et al sottolineano che questo potrebbe sorgere naturalmente attraverso la struttura dell’età della popolazione in Africa e i modelli di mescolanza di età, per cui gli uomini più anziani fanno sesso con donne più giovani.3 Tuttavia, Boerma et al notano che i sondaggi di coorte della comunità possono perdere le donne sessualmente attive e gli uomini sessualmente inattivi a causa degli alti livelli di migrazione e mobilità tra questi gruppi, 25 oa causa di pregiudizi di selezione nei sondaggi sul comportamento sessuale. Molte recenti indagini sul comportamento sessuale in Africa sono condotte come parte della sorveglianza dell’HIV e le persone con un numero maggiore di partner sessuali possono percepirsi a più alto rischio di HIV e potrebbero avere meno probabilità di partecipare al sondaggio. Inoltre, le donne potrebbero sottostimare il loro numero di partner sessuali e gli uomini potrebbero tendere a riportare in eccesso.26 Tuttavia, la percentuale di persone sessualmente attive nell’ultimo anno era simile per uomini e donne in tutti e quattro i siti, e questo non lo è stato. cambiare nel tempo.

In tutti questi siti sono stati effettuati numerosi interventi di prevenzione dell’HIV volti a incoraggiare una riduzione del numero di partner sessuali. Questi interventi possono avere un effetto diverso sul comportamento sessuale negli uomini rispetto alle donne. I risultati dell’Uganda hanno mostrato che le coorti di donne con nascite successive (nate negli anni ’80) hanno ritardato il debutto sessuale rispetto alle precedenti coorti di donne (nate negli anni ’50 e ’60), sebbene questo effetto non sia stato osservato tra gli uomini.23 In questo documento dimostriamo che le coorti successive di uomini hanno segnalato un minor numero di partner sessuali rispetto alle precedenti coorti di uomini della stessa età. Tra gli uomini, la riduzione del numero di partner sessuali segnalati potrebbe essersi tradotta in una minore domanda di nuove collaborazioni con donne più giovani, portando a una minore pressione sulle giovani donne affinché inizino a fare sesso presto e di conseguenza in un successivo debutto sessuale per queste donne. Sono necessarie ulteriori ricerche sui modelli di mescolanza sessuale in questi siti per esplorare questa ipotesi.27 28 L’analisi dei dati longitudinali in questo modo illustra le tendenze nel cambiamento del comportamento. Sono necessarie ulteriori analisi e modelli per mettere in relazione questi cambiamenti nel comportamento sessuale con i cambiamenti nella prevalenza dell’HIV in queste popolazioni.6

Ci sono molte prove che collegano il numero segnalato di partner sessuali al rischio di infezione da HIV a livello individuale.29-31 Tuttavia, ci sono poche prove che colleghino il numero di partner sessuali a livello di popolazione con la prevalenza dell’HIV e in quelle popolazioni.27 Da tempo si è capito che gli uomini africani non hanno più partner sessuali degli uomini altrove.3 Un’analisi ecologica di quattro città con diversi livelli di prevalenza dell’HIV ha mostrato che il comportamento sessuale ad alto rischio, incluso un maggior numero di partner sessuali, non differivano tra le quattro città.32 La limitazione del numero di partner segnalati come utile indicatore del comportamento sessuale ha portato i ricercatori ad analizzare i tipi di partnership e i livelli di concorrenza piuttosto che la quantità di partner sessuali segnalati.28 33

La raccolta di dati sul comportamento sessuale e sulla coppia è soggetta a diversi possibili pregiudizi.34 La desiderabilità sociale può incoraggiare gli uomini a esagerare il loro numero di partner sessuali mentre le donne sposate possono rimanere riservate riguardo ai loro partner aggiuntivi, 26 sebbene ciò potrebbe essere meno applicabile al Sudafrica, dove una percentuale inferiore di donne è sposata.24 Il comportamento sessuale di un individuo varia nel tempo e gli individui possono avere periodi di maggiore attività sessuale e periodi di astinenza, inclusa l’astinenza postpartum. Pertanto, la media del numero riportato di partner all’interno di una popolazione non catturerà con precisione i cambiamenti che si verificano nel comportamento sessuale individuale. Questo pregiudizio può cambiare nel tempo se le perdite al follow-up sono maggiori tra coloro con un numero elevato di partner sessuali a causa della morte o della migrazione.25

I modelli osservati nel tempo dimostrano somiglianze tra i siti e la coorte longitudinale il design consente di osservare le tendenze nel tempo all’interno di ciascuno dei siti. Altri dati esplicativi, come lo stato civile e i modelli di migrazione, che non sono disponibili per questo documento comparativo, possono essere utilizzati per esplorare ulteriormente i modelli di comportamento all’interno di ciascuno dei siti e per spiegare come il comportamento è associato alla prevalenza dell’HIV. A livello di popolazione, il numero riportato di partner sessuali è notevolmente simile in questi diversi siti nonostante i diversi livelli di infezione da HIV.Ciò indicherebbe che l’analisi del numero di partner sessuali non è sufficiente per spiegare le differenze nell’epidemia di HIV in questi siti, ma è necessaria un’analisi più dettagliata del tipo di partner e della durata delle collaborazioni. Anche i risultati della ricerca qualitativa possono essere utili per l’interpretazione di questi dati.

I messaggi di prevenzione dell’HIV incoraggiano l’astinenza e la fedeltà all’interno del matrimonio. Questi dati mostrano alcune prove che gli uomini hanno ridotto il numero di partner sessuali negli ultimi anni. La grande differenza tra il numero di partner sessuali (sia durante la vita che negli ultimi 12 mesi) segnalato da uomini e donne necessita di ulteriori ricerche per identificare le ragioni di questa apparente discrepanza.