INTRODUZIONE
La perforazione del setto nasale è un reperto occasionale all’esame ORL. La maggior parte dei pazienti è asintomatica (da 1 a 3,4) e ha stimato che circa due terzi delle persone infette non mostrano disturbi nasali (1.4). L’assenza di sintomi è direttamente correlata alla dimensione e alla posizione della perforazione del setto nasale (5).
Spesso, i pazienti vengono all’ORL lamentando respiro sibilante e croste nasali e scoprono di possedere una perforazione settale. I sintomi più sottili, come i fischi discreti causati dalla turbolenza dell’aria, sono legati a piccole perforazioni. Le perforazioni di dimensioni maggiori sono legate alla comparsa di croste, sanguinamento, naso che cola, sensazione di ostruzione nasale, olfatto, dolore nasale, cefalea e cacosmia (6,7,8,9). Se l’umidità è preservata nasale, la perforazione settale è solitamente asintomatica. La presenza più anteriore e più frequente dei sintomi (3,10,11).
Ci sono diverse cause di perforazione settale (SP). La causa più comune è la lacerazione iatrogena del mucopericondrio bilateralmente durante una settoplastica o la formazione di un ematoma. La nutrizione post-chirurgica compromette la cartilagine settale quadrangolare. Anche tra le varie cause di malattie granulomatose (leishmaniosi, lebbra, Wegener, rinoscleroma, sifilide, tra le altre), traumi, ad esempio, cauterizzazione chimica per epistassi, uso di narcotici, principalmente cocaina, un potente vasocostrittore oltre a farmaci usati per il trattamento di condizioni come corticosteroidi nasali e vasocostrittori nasali.
In questo articolo si evidenziano le principali cause di perforazione del setto nasale e si passano in rassegna i metodi diagnostici attualmente utilizzati. È importante sottolineare che gli articoli recenti trattano principalmente della gestione chirurgica della chiusura delle perforazioni settali e, meno comune in letteratura, un approccio più ampio all’eziologia e alla diagnosi.
Eziologia
Nel danno cartilagineo settale si verificano perforazioni causate dalla perdita di integrità del rivestimento mucopericondrio, con interruzione dell’afflusso sanguigno e conseguente necrosi. Tali lesioni possono essere irritanti iatrogene, traumatiche, infiammatorie, neoplastiche, infettive o inalatorie (5). La tabella seguente mostra le principali cause di perforazione del setto (Tabella 1).
Le cause iatrogene e traumatiche sono le più diffuse e si verificano dopo l’intervento chirurgico di settoplastica, cauterizzazione settale, radioterapia e tamponamento nasale prolungato (1,3,5,10,12,13). L’uso prolungato del sondino nasogastrico è anche descritto come possibili cause di perforazione del setto (5). La presenza di perforazione nel postoperatorio deriva dalle lacerazioni del mucopericondrio opposte, lesioni e perdita di cauterizzazione dell’afflusso di sangue sollevando il lembo mucopericondrale (14). Tra i pazienti sottoposti a chirurgia nasale, gli uomini sono i più colpiti. Si spiega che maggiore prevalenza nei maschi il maggior numero di settoplastiche negli uomini (13,15).
Le perforazioni settali dopo settoplastica si riscontrano tra l’1% e l’8% dei pazienti in ricerca. Alcuni autori citano che il numero di fori aumenta quando si adotta la tecnica di Killian, caratterizzata da resezione sottomucosa senza affrontare il setto caudale. Già nella tecnica di Cottle, che copre il setto caudale, le complicanze più comuni sono l’ulteriore spostamento e l’instabilità postoperatoria (16-19).
Le cause traumatiche più comuni sono fratture nasali, rinoliti, corpi estranei, ematomi settali e digitale manipolazione ripetuta (1,5,7).
L’uso cronico di inalanti come decongestionanti nasali irritanti e cocaina può portare a necrosi cartilaginea per vasocostrizione locale, con conseguente ischemia, e anche per la componente caustica presente in alcune sue composizioni (10 L’uso di corticosteroidi nasali a lungo termine è anche descritto come agente eziologico delle perforazioni (5.20), in particolare nelle donne (21) e la combinazione di corticosteroidi e decongestionante nasale sembra aumentare il verificarsi di perforazioni (22).
Oltre alle suddette sostanze irritanti, sono descritte in letteratura diverse sostanze legate al PS: polveri chimiche e industriali (vapori di cromo, rame, sale, acido solforico e idroclori acido c, polvere di cemento, limatura di ferro, catrame, polvere di vetro, sodio soda, ossido di calcio, cianuro di calcio, arsenico, mercurio, fosforo e benzene) e aerosol utilizzati in agricoltura.
Le rinosinusiti batteriche e fungine sono cause infettive di questa malattia. Rientrano in questo gruppo anche la sifilide, l’HIV, la tubercolosi, il rinoscleroma, il rinosporidiosio, la paracoccidioidomicosi e gli ascessi settali. Ancora tra le cause infettive ci sono la leishmaniosi cutanea e la lebbra, che mostrano ancora un’elevata prevalenza in Brasile, con un numero crescente di casi segnalati in tutte le regioni (7,23,24).
La granulomatosi e la sarcoidosi di Wegener sono malattie infiammatorie più comunemente associate alla perforazione del setto (25).Altre alterazioni vascolari e il collagene, il caso del lupus eritematoso sistemico, causano anche la degenerazione del setto nasale.
Le neoplasie non dovrebbero mai essere dimenticate nella diagnosi differenziale della perforazione settale. I più comunemente associati sono carcinoma a cellule squamose, crioglobulinemia e linfomi a cellule T (5,26).
Diagnosi
La presenza di perforazione settale è facilmente diagnosticata dall’otorinolaringoiatra durante la sua anamnesi e l’esame obiettivo e la sua eziologia è raramente definita. Un maggiore chiarimento diagnostico è dovuto ai seguenti passaggi: domande sui sintomi nasali, storia dell’uso precedente di farmaci e abitudini sociali, rinoscopia, endoscopia nasale, rilevamento della perforazione del setto come aspetto, dimensioni e posizione.
In primo luogo, la diagnosi dipende dall’ottenimento di una storia completa, annotando l’intervento chirurgico, i precedenti trattamenti nasali e l’uso precedente di sostanze irritanti per inalazione, come la cocaina (10) Tabella 2.
Quando sintomatico, il paziente presentava tipici disturbi respiro sibilante, formazione di croste, ostruzione nasale, rinorrea, secchezza nasale, dolore nasale ed epistassi. Questi disturbi sono principalmente spiegati dal flusso d’aria nasale turbolento. La perdita di flusso laminare porta alla formazione di croste nasali ai bordi della perforazione, che a sua volta si traduce negli altri segni e sintomi menzionati. Il naso secco porta a formazione di croste, epistassi responsabile del successivo odore e ostruzione nasale. Il respiro sibilante è una conseguenza diretta del flusso d’aria durante la perforazione (10).
All’esame obiettivo è importante valutare la presenza di macchie biancastre sulla pelle con perdita di sensibilità e ispessimento nervoso, indicanti una diagnosi di lebbra.
All’esame ORL, il più delle volte durante la rinoscopia può essere visualizzata la perforazione del setto.
Le perforazioni settali possono essere classificate in base alle dimensioni in piccole (fino a 1 cm), medie (da 1 a 2 cm) e grandi (maggiori di 2 cm). La misurazione della taglia è importante non solo per questioni legali, ma principalmente per la scelta della migliore opzione terapeutica (10). Questa misurazione può essere eseguita in diversi modi, tutti di realizzazione molto semplice. Il primo è che la letteratura si occupa della regola di misurazione a fianco della rinoscopia. Un’altra tecnica prevede il posizionamento della sutura sul margine posteriore della perforazione e con un emostatico, contrassegnare il punto sul margine anteriore, dopo aver eseguito la misurazione con un righello. Infine, può essere utilizzata la pasta di bario ai bordi della perforazione e, attraverso una vista laterale, definire la dimensione della perforazione.
La dimensione della perforazione, sondaggio Pedroza valutando 68 pazienti, abbiamo osservato che il 12% aveva piccole perforazioni, il 57% medio e il 31% erano grandi (13).
Dopo una facile diagnosi strutturale il problema più grande è dopo, quando si cercano le cause della perforazione.
La rinoscopia ha evidenziato una mucosa iperemica e un’abbondante secrezione purulenta assume una causa infettiva di perforazione, batterica o fungina. Un’infezione fungina colpisce principalmente gli individui immunocompromessi. È confermata l’infezione fungina da una storia compatibile e dalla biopsia del tessuto infetto. Si consiglia di inviare il tessuto fresco al laboratorio e senza previo contatto con garze, misure che facilitano la caratterizzazione dell’infezione fungina (10).
Gli esami complementari nell’indagine sull’eziologia della perforazione del setto sono riportati nella Tabella 3.
Come visto, a causa di diverse possibili cause di perforazione del setto le valutazioni di laboratorio possono essere molto ampie. Spetta all’otorinolaringoiatra in base alla storia clinica e all’esame obiettivo discernere quali test sono più appropriati per ciascun caso.
La biopsia è della massima importanza per l’eziologia della perforazione del setto e dovrebbe essere eseguita nell’indagine iniziale. Oltre a escludere o confermare la presenza di tumori come il carcinoma a cellule squamose (27), effettua la diagnosi differenziale di varie patologie. Nel caso di malattie infiammatorie, ad esempio, la presenza di vasculite integra la diagnosi di granulomatosi di Wegener, mentre il riscontro di granulomi non caseosi indica un quadro di sarcoidosi (10). Se il sospetto di malignità persiste, la biopsia deve essere ripetuta fino al diagnosi.

COMMENTI FINALI
L’eziologia della perforazione settale dovrebbe essere ricercata in tutti i pazienti. Un’anamnesi completa è stata seguita dalla rinoscopia anteriore , esami di nasofibrocospia e appropriati per ogni caso, soprattutto per biopsia della lesione, sono il mezzo principale per correggere la diagnosi e la successiva gestione terapeutica.
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1 ENT.
2 Borsa di studio in Chirurgia endoscopica endonasale e Chirurgia plastica facciale. ENT.
3 Borsa di studio di Chirurgia Endoscopica Endonasale nella Divisione di Otorinolaringoiatria Clinica, HC / FMUSP. Otorinolaringoiatri.
4 Professore Associato, Divisione di Otorinolaringoiatria Clinica, Ospedale della Facoltà di Medicina, Università di San Paolo.
Istituzione: Facoltà di Medicina, Università di San Paolo. São Paulo / SP – Brasile. Indirizzo postale: Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Scuola di Medicina, USP – Avenida Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 255 – 6 ° piano – Stanza 6167 – San Paolo / SP – Brasile – Codice postale: 05403-000 – Telefono / Fax: (+55 11) 3088-0299 – E-mail: [email protected]
Articolo ricevuto il 13 maggio 2009. Approvato il 10 agosto 2009.