Deformità congenite comuni del piede

Le deformità del piede più comuni possono essere descritte in modo semplice, utilizzando descrittori e misurazioni occasionali di soli tre parametri: retropiede equino varo o valgo del retropiede e varo o valgo dell’avampiede. Questo capitolo descrive dapprima questi parametri e poi li mette in relazione con le comuni deformità del piede. Le deformità del piede dovrebbero essere valutate su radiografie antero-posteriori (AP) e laterali sotto carico, o con posizione equivalente nei neonati.

Il secondo parametro nella valutazione di una deformità del piede è la presenza del retropiede in varo o valgo. Per questa valutazione vengono utilizzate sia le radiografie AP che quelle laterali del carico. Concettualmente l’astragalo può essere considerato il punto di riferimento perché si può presumere che sia fisso rispetto alla parte inferiore della gamba. Sebbene ciò non sia esattamente corretto, ai fini di questa discussione supponiamo che il calcagno ruoti medialmente o lateralmente rispetto a un astragalo fisso. In una vista AP l’angolo talocalcaneale è descritto da linee tracciate attraverso l’asse longitudinale dell’astragalo e del calcagno. L’angolo talocalcaneale AP misura normalmente da 15 a 40 gradi (da 30 a 50 gradi nei neonati). Si può anche notare che nel piede normale la linea midtalare passa o leggermente mediale alla base del primo metatarso. La linea mediocalcaneare passa attraverso la base del quarto metatarso (Fig. 45-2). Se si presume quindi che l’astragalo sia fisso e il calcagno ruoti internamente, l’angolo talocalcaneale si riduce a meno di 15 gradi, al punto che in alcuni casi l’angolo talocalcaneale può avvicinarsi a 0 gradi o parallelismo di quelle ossa. Un angolo talocalcaneale inferiore a 15 gradi è il varo del retropiede (vedi Fig. 45-2B). Nei casi classici l’angolo è di 0 gradi. Potresti notare che in una deformità in varo del retropiede l’astragalo finisce per puntare lateralmente al primo metatarso perché l’intero piede è oscillato medialmente. L’opposto si verifica quando il calcagno ruota esternamente rispetto all’astragalo. Un angolo talocalcaneale maggiore di 40 gradi è valgo del retropiede. Si noti inoltre che con questo angolo talocalcaneale aumentato, l’astragalo punta medialmente al primo metatarso perché il calcagno e l’intero piede oscillano lateralmente (Fig. 45-2C).

Come notato in precedenza, il retropiede varo o valgo è valutato anche in vista laterale.Normalmente l’angolo talocalcaneale laterale (chiamato anche “l’angolo dell’aquilone”) è misurato da una linea che biseca l’astragalo e da una linea lungo la base del calcagno, che misura da 25 a 45 gradi (50 gradi nei neonati). Il calcagno è dorsiflesso, come già discusso, e l’astragalo è leggermente flesso plantare per produrre questo angolo (Fig. 45-3). Si consideri ora il caso in cui il calcagno ruota internamente (retropiede varo). Con la parte anteriore del calcagno che si muove in una posizione sotto la testa dell’astragalo, l’astragalo non può più essere flesso come plantare. Ciò si traduce in una diminuzione dell’angolo talocalcaneale nella vista laterale, con le due ossa che si avvicinano al parallelismo (vedi Fig. 45-3B). Questo è l’aspetto sul lato vista di un retropiede in varo. Pertanto, sia nella vista AP che in quella laterale, con una deformità in varo del retropiede diminuiscono gli angoli talocalcaneali e le ossa si avvicinano parallele. Considera ora la situazione in cui il calcagno ruota esternamente, il retropiede valgo come si vede sulla via AP w nella Figura 45-2C. Con la rotazione esterna del calcagno, il calcagno anteriore non supporta più la testa dell’astragalo e l’astragalo può flettersi ulteriormente. Nella vista laterale, poi, vediamo una maggiore flessione plantare dell’astragalo, che si traduce in un aumento dell’angolo talocalcaneale (vedi Fig. 45-3C). Questo è l’aspetto del retropiede valgo nella vista laterale. Pertanto, con il retropiede valgo c’è un aumento dell’angolo talocalcaneale sia sulle radiografie AP che laterali.

Con il retropiede equino e il retropiede varo o valgo descritti, ciò lascia da comprendere il varo o il valgo dell’avampiede. Questa è una valutazione molto più qualitativa e soggettiva. Sulla radiografia AP i metatarsi convergono normalmente prossimalmente con una leggera sovrapposizione alle basi (Fig. 45-4A). Con l’avampiede in varo, l’avampiede è invertito e spesso leggermente supinato. Alla radiografia AP, poi, l’avampiede appare ristretto, con una maggiore convergenza alla base dei metatarsi (Fig. 45-4B). Con l’avampiede valgo, l’avampiede è estroflesso e spesso pronato. Con questo cambio di posizione, sulla radiografia AP si vede che l’avampiede si allarga con una diminuzione della sovrapposizione alle basi metatarsali (Fig. 45-4C). Considera ora l’aspetto dell’avampiede nella vista laterale. Normalmente i metatarso sono parzialmente sovrapposti, con il quinto metatarso nella posizione più plantare (Fig. 45-5A). Con varo dell’avampiede (inversione, spesso con supinazione), i metatarsi nella vista laterale hanno una disposizione più a scala, con il primo metatarso nella posizione più dorsale e il quinto metatarso nella posizione più plantare (Fig. 45-5B). D’altra parte, con avampiede valgo (eversione e pronazione), i metatarsi sono solitamente più sovrapposti l’uno sull’altro sulla radiografia laterale, e il primo metatarso è nella posizione più plantare (Fig. 45-5C).

Ora siamo in grado di discutere le comuni deformità del piede. La deformità più frequentemente studiata con le radiografie è il piede torto (talipes equinovarus; per talipes si intende qualsiasi deformità del piede che coinvolge l’astragalo). Il piede torto si osserva in 1 su 1000 nascite, più frequentemente nei maschi che nelle femmine (rapporto maschi-femmine, da 2: 1 a 3: 1). La causa della deformità del piede torto non è chiara, ma i possibili fattori che contribuiscono includono lassità legamentosa, squilibrio muscolare, deformità della posizione intrauterina e persistenza di una relazione fetale normale precoce. I risultati radiografici di una deformità del piede torto sono il retropiede equino, il retropiede varo e il varo dell’avampiede (Fig. 45-6).

L’astragalo verticale congenito (piede a bilanciere) è una deformità in cui si trova l’astragalo flessione plantare estrema con lussazione dorsale dello scafoide, che blocca l’astragalo in flessione plantare. Radiograficamente si osserva una deformità dell’equino, retropiede in valgo, avampiede dorsiflesso e valgo e astragalo anormale con navicolare lussato (Fig. 45-7A e B). L’astragalo verticale congenito si presenta clinicamente come un piede piatto rigido, può manifestarsi isolatamente o come parte di una varietà di sindromi e frequentemente è associato al mielomeningocele.

La deformità del piede piatto flessibile (piede piattovalgo) è relativamente comune e colpisce 4 % della popolazione. Una parte importante della diagnosi è che è davvero flessibile; l’anomalia è visibile solo sulle radiografie sotto carico e la deformità è ridotta con le radiografie senza carico. La deformità del piede piatto flessibile ha un retropiede valgo e un avampiede valgo, ma nessun equino (Figg. 45-7C e 45-8). Le deformità in valgo sono generalmente più sottili di quelle di un astragalo verticale congenito.

Pes cavus è un piede arcuato (calcagno posteriore) con flessione plantare compensatoria dell’avampiede. Si osserva in pazienti con lesioni dei motoneuroni superiori (atassia di Friedreich), lesioni dei motoneuroni inferiori (poliomielite), ischemia vascolare come nella contrattura di Volkmann e distrofia muscolare di tipo peroneo (malattia di Charcot-Marie-Tooth).

Il metatarso addotto è l’anomalia strutturale più comune del piede, osservata nell’infanzia 10 volte più frequentemente del piede torto. I radiologi non lo vedono così frequentemente perché di solito non viene ripreso. Il metatarso addotto è solitamente bilaterale e più comune nelle femmine rispetto ai maschi. I reperti radiografici sono di adduzione dell’avampiede, con un retropiede normale (Fig. 45-9).

La deformità dell’alluce valgo comunemente acquisita è il primo varo metatarsale e l’alluce valgo. Sebbene questa sia una condizione per adulti, probabilmente inizia in molti casi durante l’adolescenza. Le scarpe inadatte sono una delle cause principali e le donne sono più numerose degli uomini.

Le deformità del piede che combinano le deformità del retropiede e dell’avampiede in varo e valgo sono solitamente causate da condizioni neuromuscolari spastiche come la paralisi cerebrale.