Trattamento farmacologico della MD con ADHD

Sebbene la gravità della combinazione di MD e ADHD sia stata riconosciuta da molti medici per molti anni, non c’è stata qualsiasi maggiore attenzione sugli studi clinici sistematici, randomizzati e clinici per il trattamento. Nessuno studio ha confrontato la reattività agli stimolanti nei sottogruppi ADHD e ADHD / MD, né sono stati condotti studi sulla risposta differenziale di questi gruppi alla psicoterapia. È opinione diffusa che gli antidepressivi possano avere un ruolo particolare nel trattamento del sottogruppo ADHD / MD, data la capacità di questi farmaci di trattare i sintomi sia dell’ADHD che dell’MD.23 La desipramina, tuttavia, è stata trovata per trattare l’ADHD da solo e l’ADHD con la depressione allo stesso modo beh, almeno in termini di sintomi dell’ADHD.24 È stato dimostrato che la fluoxetina e gli antidepressivi triciclici possono essere tranquillamente combinati con gli stimolanti. In nessuno di questi studi sono stati osservati effetti collaterali insoliti.25,26

Le linee guida canadesi per la pratica dell’ADHD27 raccomandano che sia gli psicostimolanti che l’atomoxetina siano farmaci di prima linea e suggeriscono che, quando possibile, dovrebbero essere preferiti farmaci a lunga durata d’azione a farmaci a breve durata d’azione. Studi recenti hanno indicato che i risultati del trattamento, i tassi di remissione e le preferenze del paziente, della famiglia e dell’insegnante mostrano che i farmaci a lunga durata d’azione sono superiori ai farmaci a breve durata d’azione.27

Sebbene le frequenti comorbidità tra MD e ADHD siano state identificato per molti anni, la ricerca sistematica basata sull’evidenza sull’efficacia e la sicurezza dell’uso di uno o più farmaci in questo gruppo di pazienti ad alto rischio è rimasta indietro. In uno degli studi clinici di piccole dimensioni del campione, 28 fluoxetina e metilfenidato sono stati combinati per il trattamento dell’ADHD e del disturbo depressivo concomitante, e sono state riportate l’efficacia e la sicurezza di questa combinazione. I pazienti stavano assumendo da 17 a 60 mg di metilfenidato al giorno e avevano avuto almeno una risposta parziale. I pazienti sono stati sottoposti a fluoxetina a dosi comprese tra 2,5 e 20 mg / die, con il 60% dei soggetti che riceveva la dose massima. Sono stati osservati miglioramenti significativi nell’attenzione, nella condotta, nell’umore e nel lavoro scolastico senza i normali effetti collaterali. La dimensione del campione era piccola e si spera che ciò venga replicato in uno studio più ampio.

Nel giugno del 1998 si è tenuta una conferenza di consenso a Dallas, in Texas. Esperti statunitensi in disturbi dell’umore infantile e adolescenziale hanno presentato revisioni di recenti ricerche sulla depressione infantile e hanno partecipato allo sviluppo di algoritmi di consenso.29 Il Texas Children “s Medication Algorithm Group ha riportato il consenso sul trattamento farmacologico del disturbo depressivo maggiore infantile con altri disturbi concomitanti specifici. È stato raggiunto il consenso per i seguenti principi generali:

1. È riconosciuto che la MD si presenta per tutta la durata della vita ed è, in molti casi, ricorrente.

2. La psicoeducazione è un elemento critico del trattamento farmacologico.

3. Genitori e bambini dovrebbero essere informati sul trattamento non farmacologico alternative.

4. La decisione se provare farmaci o psicoterapia è lasciata al giudizio del medico con il coinvolgimento del paziente e della famiglia nel processo decisionale.

5. Le valutazioni specifiche del bambino e le misure dei risultati sono importanti.

6. Decisioni di trattamento si basano sulla scienza e sul consenso clinico degli esperti, non sui costi.

Il gruppo di esperti ha sottolineato che i criteri diagnostici sono essenzialmente gli stessi della MD degli adulti, tranne per l’inclusione dell’umore irritabile, ma il processo di diagnosi è diverso e richiede la sintesi delle informazioni sia dai genitori che dai figli separatamente. È stato suggerito che quando si identifica la MD con gravità sufficiente e si decide di utilizzare farmaci antidepressivi, viene iniziata una monoterapia con un SSRI. È stato notato che le terapie non specifiche (terapia di supporto, psicodinamica, terapia familiare, ecc.) Sono spesso essenziali oltre ai farmaci come parte di un piano di trattamento individuale.

Dal gruppo di SSRI, la fluoxetina è stata raccomandata come un trattamento di prima linea a causa dei dati di sicurezza ed efficacia e dell’approvazione da parte della FDA.30 Negli studi aperti, la sertralina è apparsa efficace nel trattamento di pazienti ambulatoriali adolescenti con depressione.31 Uno studio in aperto con fluoxetina è risultato positivo per la fluoxetina.32 Gli effetti positivi della fluoxetina nel trattamento della depressione nei bambini e negli adolescenti sembrava essere più impressionante dei TCA e di altri antidepressivi non triciclici (p. es., bupropione, nefazadone, venlafaxina e mirtazepina) a causa della mancanza di supporto di studi randomizzati e controllati di questi farmaci contro placebo che dimostrassero efficacia e efficacia nella depressione infantile e adolescenziale, sebbene esistano dati per gli adulti.29,33

In un altro studio clinico, la paroxetina è stata confrontata con l’im ipramina negli adolescenti con MD ed è risultata efficace e sicura.31 È stato osservato che nessun antidepressivo noradrenergico o TCA metabolizzato principalmente a metabolita noradrenergico (imipramina) si è dimostrato efficace nei bambini e negli adolescenti nel trattamento della MD.34 Inoltre, i TCA hanno profili di effetti collaterali relativamente meno favorevoli, pazienti più alti tasso di attrito nella fase acuta rispetto agli SSRI e alto rischio di tossicità, inclusa la letalità in caso di sovradosaggio.

Il Texas Children “s Medication Algorithm Group ha raccomandato un secondo studio con SSRI se il bambino o l’adolescente depresso lo ha fatto non ha risposto bene al primo studio sugli SSRI. Il gruppo del Texas ha raggiunto il consenso di considerare di aumentare gli antidepressivi con litio, tiroide, bupropione a basso dosaggio e stimolanti.29 Per i pazienti che non hanno mostrato un recupero sufficiente con gli SSRI, è stato suggerito di provare TCA, venlafaxina, nefazodone, bupropione o mirtazepina, sebbene studi sistematici controllati con placebo con campioni di grandi dimensioni non siano ancora disponibili per questi farmaci s.

Per i pazienti con MD e ADHD, il gruppo del Texas ha raccomandato un trattamento sufficiente con psicostimolanti per almeno due settimane e l’aggiunta di SSRI se i sintomi depressivi non sono migliorati a sufficienza. Per alcuni pazienti con tendenze suicide con depressione maggiore, può essere preso in considerazione un trattamento ospedaliero e / o residenziale quando il rischio di suicidio è alto e potrebbe non essere saggio iniziare solo con psicostimolanti e attendere un effetto antidepressivo. Un inizio immediato con un SSRI di comprovata efficacia (es. Fluoxetina) che può anche essere combinato con psicostimolanti può essere preso in considerazione quando il rischio di suicidio e / o grave comportamento autolesionistico è elevato. Si raccomandano molte strategie e tattiche per massimizzare l’efficacia del trattamento in casi complicati di MD che non rispondono bene al trattamento.35

In presenza sia di ADHD che di MD in pazienti che non assumono alcun farmaco, ricercatori con una vasta esperienza nel lavoro con ADHD, disturbi dell’umore e comorbidità multiple in bambini e adolescenti36 ha presentato indicazioni abbastanza utili per le azioni di trattamento. Quando si scopre che i sintomi depressivi sono più predominanti, rappresentando il 50% o più della gravità clinica globale con una marcata perdita di appetito, perdita di peso, grave insonnia, un tentativo di suicidio ben pianificato e / o un forte intento suicidario e una storia passata di mancata risposta o di effetti collaterali significativi agli stimolanti, si raccomandava di iniziare con un antidepressivo. Gli stessi autori hanno raccomandato di iniziare il trattamento con psicostimolanti quando i sintomi dell’ADHD sono più evidenti, rappresentando il 50% o più della gravità clinica globale, con segni neurovegetativi minimi di depressione, ideazione suicidaria ma nessun intento o piano, e quando la storia di ADHD precede la MD da più di un anno. È stato fortemente raccomandato di non usare mai una combinazione di uno stimolante e un antidepressivo come trattamento di prima linea, poiché “non si può mai dire con certezza quando i sintomi depressivi sono secondari alla frustrazione con i sintomi dell’ADHD”, nel qual caso è possibile che la depressione si rimetta in risposta al successo del trattamento dell’ADHD. ” È stato suggerito che quando il disturbo dell’umore si risolve completamente dopo la sola terapia psicostimolante, si potrebbe persino mettere in dubbio la validità della diagnosi di MD in quel paziente. Gli autori hanno anche sottolineato che la MD non dovrebbe essere vista come una controindicazione al trattamento stimolante. che una volta che il primo farmaco è stato titolato a livelli appropriati, il medico dovrebbe esaminare attentamente il tasso di risposta al primo farmaco. L’antidepressivo ha migliorato i sintomi dell’ADHD oltre a migliorare l’umore? Lo stimolante ha influenzato i sintomi dell’umore e Sintomi di ADHD? Il gruppo del Texas ha proposto un albero decisionale clinicamente significativo nel trattamento di bambini e adolescenti con ADHD e MD. Hanno suggerito di lasciare il paziente sotto farmaci stimolanti se l’ADHD e i sintomi depressivi migliorano. Se l’ADHD e / o i sintomi depressivi peggiorano, lo stimolante dovrebbe essere interrotto.

Per i pazienti che mostrano un miglioramento dei sintomi dell’ADHD ma nessun cambiamento nei sintomi depressivi , si suggerisce l’aggiunta di un antidepressivo. I pazienti che hanno iniziato a prendere antidepressivi dovrebbero continuare con antidepressivi se i sintomi depressivi e ADHD sono migliorati. Quando i sintomi depressivi non migliorano, si consiglia di passare a una classe diversa di antidepressivi. Quando i sintomi depressivi migliorano con gli antidepressivi ma i sintomi dell’ADHD rimangono gravi, si consiglia di aggiungere psicostimolanti. Nei bambini con depressione grave, il gruppo del Texas raccomanda l’uso del bupropione a causa della sua efficacia come antidepressivo con effetti positivi nel controllo dell’ADHD. Suggeriscono inoltre che il medico dovrebbe provare almeno due diversi SSRI se un paziente non risponde al bupropione dopo quattro settimane di dose adeguata.Queste linee guida sono spesso citate in molte pubblicazioni e possono essere supportate come linee guida affidabili fino a quando non saranno disponibili ulteriori informazioni basate sull’evidenza attraverso ricerche più estese nel trattamento dell’ADHD / MD.

Un recente studio clinico37 ha valutato la tollerabilità e sicurezza dell’atomoxetina combinata con fluoxetina così come il valore dell’atomoxetina come monoterapia per l’ADHD in presenza di depressione o ansia. I pazienti sono stati randomizzati al trattamento con fluoxetina (n = 127) o placebo (n = 46) in condizioni di doppio cieco per otto settimane, con l’uso concomitante di atomoxetina nelle ultime cinque settimane. Al punto finale, sono state segnate riduzioni dei sintomi di ADHD, depressione e ansia per entrambi i gruppi di trattamento. Alcune differenze tra i gruppi di trattamento per i sintomi depressivi erano significative, ma l’entità delle differenze era piccola e probabilmente di limitata importanza clinica. Il gruppo di combinazione ha avuto maggiori aumenti della pressione sanguigna e del polso rispetto al gruppo in monoterapia. Si è concluso che nei pazienti pediatrici con ADHD e sintomi concomitanti di depressione o ansia, la monoterapia con atomoxetina sembra essere efficace per il trattamento dell’ADHD. Anche i sintomi di ansia e depressione sono migliorati, ma gli autori hanno avvertito che l’assenza di un braccio solo placebo non ha permesso loro di concludere che questi erano specificamente il risultato del trattamento con atomoxetina. Hanno anche riferito che la terapia combinata atomoxetina / fluoxetina è stata ben tollerata.

Negli ultimi cinque anni, i medici alle prese con bambini e adolescenti con MD e comorbidità multiple hanno osservato lo sviluppo di linee guida cliniche da parte delle organizzazioni professionali nazionali. In assenza di chiare evidenze di ricerca, lo sviluppo di un consenso basato sull’esperienza clinica ha fornito utili linee guida per i medici in prima linea. L’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ha pubblicato il suo Practice Parameter per l’uso di farmaci stimolanti nel trattamento di bambini, adolescenti e adulti e ha suggerito che la MD dovrebbe essere trattata con antidepressivi con o senza psicostimolanti per i pazienti con MD e ADHD in comorbidità. 38

Le linee guida canadesi per la pratica dell’ADHD hanno riconosciuto la frequente comorbidità di MD e ADHD e hanno formulato raccomandazioni prima per determinare la gravità dei disturbi e poi per trattare prima il disturbo più disabilitante. Le linee guida hanno anche riconosciuto la presenza di lievi effetti antidepressivi degli psicostimolanti.27 Le linee guida hanno anche notato che alcuni pazienti possono sviluppare sintomi disforici mentre sono in psicostimolanti e hanno suggerito che questi pazienti passassero a farmaci non stimolanti se l’aggiustamento della dose non migliora il depressivo sentimenti.

Sono stati segnalati comportamenti suicidari in bambini e adolescenti a cui vengono prescritti antidepressivi, sia nelle segnalazioni di casi che negli studi clinici. Una difficoltà nell’interpretazione del comportamento suicidario negli studi sulla depressione è che i tentativi di suicidio e l’ideazione suicidaria sono sintomi comuni della depressione. Se durante il trattamento viene effettuato un tentativo di suicidio, è difficile identificare la causa o le cause dell’evento. Potrebbe essere una mancanza di miglioramento o un peggioramento dei sintomi depressivi, una maggiore attivazione (maggiore energia dovuta al miglioramento del disturbo dell’umore oa causa del farmaco), o potrebbe essere direttamente collegata al farmaco. L’uso di un gruppo di controllo placebo aiuta a rispondere ad alcune ma non a tutte queste domande.

Per tutte le indicazioni, il rischio relativo di eventi correlati al suicidio era significativamente aumentato tra i soggetti trattati con farmaci. Lo stesso valeva per gli studi sulla terapia per il disturbo depressivo maggiore. Il rischio medio di tali eventi tra i pazienti che ricevevano antidepressivi era del quattro percento, il doppio di quello tra i pazienti trattati con placebo (2%). A causa della relativa rarità di questi eventi (97 su oltre 4200 bambini e adolescenti inclusi negli studi), la differenza era significativa solo quando i dati di tutti gli studi erano stati raggruppati. Ad eccezione della venlafaxina, i singoli farmaci non erano statisticamente più probabili di altri farmaci per portare a comportamenti suicidi. Sebbene vi fosse un aumento del rischio di comportamento suicidario associato agli antidepressivi, questo rischio includeva tentativi di suicidio, atti preparatori e ideazione suicidaria. L’ideazione suicidaria ha rappresentato la maggior parte degli eventi e non ci sono stati suicidi completati tra i 4400 giovani inclusi nei processi. C’è un forte sostegno per continuare a trattare bambini e adolescenti con MD e ADHD con questi farmaci, se e quando indicato, monitorando attentamente questi pazienti per qualsiasi sviluppo di ideazione e comportamento suicidari. La FDA ha raccomandato un follow-up settimanale durante la fase di aggiustamento della dose.