Discussione

Il tasso complessivo di effetti avversi nel nostro studio era del 26,9%, che è molto inferiore a quelli riportati in altri studi del mondo reale. Lo studio condotto da Hawkins et al. su pazienti con coinfezione da HIV / HCV ha rivelato che il 48% dei pazienti ha manifestato almeno un evento avverso, che è simile ai risultati riportati da Bruno et al., che hanno riscontrato un tasso del 59,7%. Per quanto riguarda gli effetti avversi gravi, la frequenza varia dallo 0% al 3,2%. Non abbiamo osservato effetti avversi gravi nella nostra popolazione. Inoltre, non è stata osservata l’interruzione del trattamento secondaria agli effetti avversi, il che suggerisce una buona tollerabilità dei DAA nei pazienti coinfettati con HIV / HCV. Questo risultato era in accordo con altri studi, in cui lo sviluppo di effetti collaterali non ha portato a interruzioni o interruzioni del trattamento.

Abbiamo osservato un uso predominante di Sofosbuvir / Ledipasvir nel nostro centro. In questo gruppo di pazienti, gli effetti avversi più comuni sono stati affaticamento, mal di testa e sintomi gastrointestinali. Questi risultati erano simili a quelli riportati negli studi controllati. Nella nostra coorte, l’affaticamento è stato osservato nel 14,3% dei pazienti trattati con Sofosbuvir / Ledipasvir, che rientra nell’intervallo riportato negli studi clinici. Per quanto riguarda il mal di testa, abbiamo riscontrato un tasso del 5,4%, che è inferiore al tasso descritto in letteratura (11-17%). Un’altra importante differenza era lo sviluppo dei sintomi gastrointestinali. Il nostro studio ha mostrato un tasso del 3,6%, che era inferiore alla frequenza rilevata negli studi controllati (10-16%). Vale la pena ricordare che in serie di casi sono stati riportati casi di ipertensione arteriosa polmonare di nuova diagnosi o peggioramento; tuttavia, è difficile stabilire una vera causalità. Sono stati descritti anche casi di acidosi lattica e il rischio sembra aumentare nei pazienti con grave malattia epatica. Nel nostro studio non sono stati riportati casi di ipertensione polmonare o acidosi lattica.

Simeprevir / sofosbuvir è stato il secondo regime DAA più frequente utilizzato nella nostra coorte. Nei pazienti trattati con questo regime, i sintomi gastrointestinali sono stati i principali effetti avversi, riportati nel 33,3% dei casi. Stanchezza e dispnea si sono sviluppate rispettivamente nel 16,7% e nell’8,3% dei pazienti. Questi risultati sono simili a quelli divulgati negli studi clinici, in cui affaticamento e nausea erano due degli effetti collaterali più comuni. La dispnea viene segnalata raramente negli studi controllati e nel mondo reale, con un tasso che può arrivare fino al 4%, che è inferiore al tasso riscontrato nei nostri pazienti (8,3%). Un effetto avverso relativamente comune osservato negli studi controllati è il mal di testa, che si verifica in circa il 20% dei pazienti trattati con Simeprevir / sofosbuvir; tuttavia, nessuno dei nostri pazienti ha sviluppato mal di testa durante il trattamento con questo regime. Altri effetti avversi clinicamente significativi riportati in letteratura sono prurito (14%), eruzione cutanea (16%) e fotosensibilità (5%). Nessuno di questi effetti collaterali è stato riportato nella nostra coorte di studio.

In termini di aderenza al trattamento, mentre alcuni studi del mondo reale hanno identificato una bassa aderenza alla terapia antiretrovirale nei pazienti con infezione da HIV, la scarsa compliance al DAA non lo ha fatto è stato descritto come un fattore limitante nel trattamento dell’HCV nei pazienti coinfettati con HIV / HCV. Abbiamo riscontrato una buona compliance al trattamento per l’HCV nella nostra pratica clinica, con un tasso di completamento del trattamento del 93,6%. Solo quattro pazienti sono stati persi al follow-up (5,1%) e un paziente non ha terminato il trattamento per altri motivi (un incidente automobilistico). Abbiamo avuto 6 pazienti che hanno completato il loro trattamento ma non avevano studi di laboratorio a 12 settimane dopo il trattamento per valutare la cura. Questa limitazione ha influenzato il tasso complessivo di guarigione dell’HCV o SVR12 riportato nel nostro centro, che era dell’82,1%, una percentuale inferiore a quella riportata in studi controllati e recenti nel mondo reale.

Studi che confrontano gli effetti avversi DAA tra HCV monoinfetti e i pazienti con coinfezione da HIV / HCV sono molto limitati e hanno mostrato risultati contraddittori. Lo studio condotto da Bruno et al. ha rivelato un tasso più elevato di effetti avversi nei pazienti con HIV / HCV rispetto ai pazienti monoinfettati da HCV (59,7% contro 57,2%, p = 0,03). La stanchezza è stata osservata nel 17% dei pazienti coinfettati e nel 10% dei pazienti monoinfetti, una differenza che ha raggiunto una significatività statistica (p = 0,003). L’ittero è stato anche identificato come un effetto avverso che è stato sviluppato più frequentemente da individui coinfettati con HIV / HCV (9,7% contro 1,3%, p < 0,0001). D’altra parte, uno studio volto a valutare la sicurezza e l’efficacia di sofosbuvir / simeprevir ha riportato uno sviluppo più frequente di effetti avversi nei pazienti monoinfettati da HCV rispetto agli individui coinfettati con HIV / HCV (54,2% vs 51,7%, p = 0,04) .Il nostro centro è esclusivamente orientato al trattamento delle persone con infezione da HIV; pertanto, il confronto con i pazienti monoinfettati da HCV non era fattibile.

Per quanto riguarda i fattori associati agli effetti avversi, abbiamo riscontrato una maggiore frequenza di etnia caucasica nei pazienti che hanno sviluppato questi eventi. Non ci sono segnalazioni di questa associazione in letteratura. Abbiamo valutato il regime DAA di questi pazienti, cercando un’associazione, e non abbiamo trovato alcun regime predominante che potesse spiegare questo risultato. Sebbene la nostra popolazione fosse piccola, riteniamo che l’etnia sia un fattore che dovrebbe essere esplorato in studi più ampi. In termini di regime DAA, abbiamo riscontrato una maggiore frequenza di utilizzo di PROD / ribavirina nei pazienti che hanno sviluppato effetti avversi. Solo due pazienti hanno ricevuto questo regime nel nostro studio, rendendo molto difficile stabilire una vera associazione; tuttavia, abbiamo osservato che entrambi i pazienti hanno sviluppato anemia. A nostro avviso, era chiaro che la ribavirina era il colpevole, perché l’anemia è un effetto collaterale frequente di questo farmaco che può verificarsi fino al 35% dei pazienti. La frequenza complessiva dell’anemia nel nostro studio è stata bassa (3,8%) ed è stata riscontrata esclusivamente nei pazienti che hanno ricevuto ribavirina come parte del loro trattamento. Vale la pena ricordare che l’unica indicazione assoluta per aggiungere ribavirina a un regime DAA è la cirrosi scompensata, come stabilito dalle attuali linee guida. Nel nostro studio, due pazienti che hanno ricevuto regimi contenenti ribavirina erano non cirrotici e un paziente aveva cirrosi compensata. Da notare che questi pazienti sono stati trattati nel 2015, quando la disponibilità di DAA di seconda generazione era ancora limitata nel nostro centro e prima del rilascio delle nuove linee guida per il trattamento dell’HCV.

Il nostro studio ha anche rivelato una tendenza verso un uso più frequente di TDF / FTC più inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI) nei pazienti con effetti avversi (p = 0,055). Dei pazienti trattati con TDF / FTC più NNRTI, tre sono stati trattati con ledipasvir / sofosbuvir, tre con simeprevir / sofosbuvir e uno con Elbasvir / Grazoprevir. Quando si trattano pazienti con coinfezione da HIV / HCV, uno dei parametri principali da valutare è l’interazione farmaco-farmaco. Diversi studi di farmacocinetica hanno rilevato livelli più elevati di TDF in pazienti trattati con ledipasvir, che potrebbero potenzialmente aumentare il rischio di nefrotossicità. Nel nostro studio, non abbiamo osservato alcun caso di insufficienza renale acuta e il più alto tasso di effetti avversi è stato osservato solo quando TDF è stato somministrato con NNRTI. Non abbiamo identificato alcuna differenza significativa quando TDF è stato utilizzato con inibitori della proteasi o dell’integrasi. In termini di interazioni tra simeprevir e NNRTI, questo DAA è controindicato nei pazienti che assumono efavirenz, nevirapina o etravirina. Tuttavia, non sono previste interazioni farmaco-farmaco con rilpivirina, che è il farmaco utilizzato nel nostro studio. Non abbiamo osservato alcun uso concomitante di NNRTI controindicati con simeprevir nei nostri pazienti. Altri fattori oltre all’interazione farmaco-farmaco potrebbero aver potenzialmente giocato un ruolo nella maggiore frequenza di effetti avversi con l’uso concomitante di TDF / FTC e NNRTI.