DISCUSSIONE

La malnutrizione è un’alterazione nella composizione corporea in cui si traduce in carenze nel livello di macronutrienti una massa cellulare corporea ridotta, disfunzioni d’organo e un valore chimico del siero anormale. Il supporto nutrizionale svolge un ruolo vitale nella prevenzione e nel trattamento delle carenze nutrizionali in pazienti critici, a rischio, adeguatamente selezionati.8,9

L’uso dei livelli sierici di proteine per la valutazione nutrizionale è ben stabilito. La relazione tra la concentrazione sierica di albumina ≤ 3,5 g / dl e una maggiore morbilità e mortalità nei pazienti medici e chirurgici è ben documentata.10,11 Tuttavia, è stato anche suggerito che una valutazione biochimica è un marker meno affidabile dello stato nutrizionale. Le concentrazioni di albumina rispondono lentamente alla restrizione proteica e riflettono più la malattia del paziente che l’apporto nutritivo. La prealbumina è più sensibile, con una breve emivita, ma potrebbe essere elevata durante l’infiammazione cronica ed essere ridotta con una corrente carenza di ioni. È noto che la prealbumina risponde all’apporto nutrizionale ma è anche influenzata dal processo patologico.1

La prealbumina risponde rapidamente all’insorgenza della malnutrizione e aumenta rapidamente con un adeguato apporto proteico. Nei pazienti che ricevono un supporto nutrizionale ottimale, il livello di prealbumina può aumentare di 4 mg / dl a settimana.12

Diversi studi hanno riportato che i pazienti con bassi livelli di prealbumina hanno una durata di degenza più breve durante la degenza ospedaliera e meno complicazioni, minore morbilità e possibilità di mortalità, se vengono somministrate iperalimentazione endovenosa o orale.5,13,14 Tuttavia, questo studio non è riuscito a trovare alcuna differenza significativa nella quantità di supporto nutrizionale e prognosi di questi pazienti con un aumento del livello di prealbumina sierica rispetto ai pazienti con un livello di prealbumina sierica ridotto. Ciò significa che un cambiamento nel livello sierico di prealbumina non ha risposto in modo sensibile al supporto nutrizionale ed è stato un buon indicatore prognostico nei pazienti con malattie critiche.

Il motivo per cui la prealbumina non risponde in modo sensibile al supporto nutrizionale può essere spiegato come segue. A volte, un cambiamento nella prealbumina non riflette l’intervento nutrizionale dei pazienti. Allo stesso tempo, una valutazione dei livelli di prealbumina in molti, se non nella maggior parte dei casi, può rappresentare molti altri fattori che possono comportare una riduzione dei livelli. In effetti, la malnutrizione di per sé è una causa abbastanza rara di un ridotto livello di prealbumina, in particolare nei paesi sviluppati. Probabilmente la causa più comune del livello basso è la risposta della fase acuta, sia essa dovuta a infiammazione acuta o cronica o necrosi tissutale come osservato nei pazienti traumatizzati e neoplastici. Le citochine infiammatorie riducono il livello di sintesi della prealbumina da parte del fegato. Anche l’emodiluizione e l’espansione dello spazio extravascolare dovute a infiammazioni o altre cause giocano un ruolo importante.15 Come conseguenza di questi fatti, la prealbumina non dovrebbe essere utilizzata per monitorare l’adeguatezza della nutrizione durante la fase di stress acuto. Tuttavia, la dose non significa che le informazioni fornite dal livello di prealbumina non siano preziose.

Ci sono diversi motivi per cui il supporto nutrizionale non ha contribuito al risultato del paziente.

Primo, come mostrato nella Tabella 3, lo stato nutrizionale della maggior parte dei pazienti arruolati non era cattivo.

I pazienti che ottengono l’effetto desiderato dal supporto nutrizionale sono molto probabilmente quelli con malnutrizione basale o in quelli con un periodo prolungato di fame. persone ben nutrite con un breve periodo (< 1 settimana) di stato zero per os, è molto difficile dimostrare un miglioramento dei risultati con il supporto nutrizionale. In secondo luogo, i pazienti che hanno ricevuto TPN aveva un tasso di mortalità più alto di quello previsto in questo studio. Il tasso di mortalità di questa istituzione con un punteggio APACHE da 16 a 18 era del 10% in un altro studio. In questo studio, i pazienti avevano punteggi APACHE II simili al ricovero in terapia intensiva ma il loro tasso di mortalità era circa il 45%.

Una delle possibili spiegazioni è che il sistema di punteggio APACHE II non comprende la funzione intestinale. Il fatto che i pazienti che hanno ricevuto TPN presentassero insufficienza intestinale potrebbe essere stato sottovalutato. Tuttavia, sarebbe difficile riflettere l’effetto del supporto nutrizionale in pazienti critici con una mortalità che si avvicina al 45%. In terzo luogo, è stato riferito che se un adeguato supporto nutrizionale fosse ritardato, i risultati dei pazienti sarebbero peggiorati. I dati, confrontando coloro che hanno iniziato un adeguato supporto nutrizionale in meno di 5 giorni con quelli che hanno iniziato dopo 5 giorni, hanno mostrato che la mortalità e le complicanze erano marcatamente aumentato nel gruppo di supporto nutrizionale ritardato.16 Nei nostri casi, un adeguato supporto nutrizionale è stato avviato al 5 ° giorno di terapia intensiva, probabilmente diminuendo l’efficacia del supporto nutrizionale nei pazienti critici.Quarto, il livello di prealbumina come indicatore dell’intervento nutrizionale sarebbe misurato in serie. Mittman et al. ha riferito che per ogni aumento di 1 mg / dl del livello sierico di prealbumina all’arruolamento, c’era una diminuzione del 9% del rischio relativo di morte nei pazienti in emodialisi.17 Questo studio ha esaminato la relazione tra il il livello di prealbumina al periodo di ingresso del supporto nutrizionale. Se il seguente apporto nutritivo non ha soddisfatto la variazione del fabbisogno del paziente, la mortalità potrebbe essere aumentata. Inoltre, circa la metà dei pazienti apparteneva al Gruppo 1, il cui secondo livello di prealbumina era ancora al di sotto del range normale (≤ 160 mg / L). Tuttavia, hanno mostrato una tendenza all’aumento del livello di prealbumina, ma probabilmente non hanno raggiunto il range normale. Pertanto, è difficile considerare il nostro confronto sui risultati dei due gruppi come un risultato comparativo che riflette l’effetto del supporto nutrizionale.

È stato segnalato che l’inclusione della prealbumina in un pannello di screening di ammissione ha identificato il 44% di pazienti a rischio nutrizionale, che sarebbero stati persi se valutati solo in base al livello di albumina sierica.18 Alcuni autori hanno raccomandato di monitorare i livelli di prealbumina e proteina C-reattiva (PCR) per monitorare l’acuità della risposta infiammatoria. Quando il livello di CRP è al suo culmine, è probabile che il livello di prealbumina sia al suo nadir. La caduta del livello di PCR dovrebbe iniziare se il supporto nutrizionale è adeguato.19

Questo studio ha rilevato che nel periodo iniziale dell’unità di terapia intensiva, il livello di prealbumina sierica non rispondeva al supporto nutrizionale in modo sensibile l’aumento a livello di prealbumina non indicava una prognosi migliore nei pazienti critici. Ulteriori studi sulla relazione tra i risultati a lungo termine e il cambiamento seriale del livello di prealbumina con l’esito del paziente.