CORSO CLINICO

Il 12 aprile 1953, Robert Anthony Eden, ministro degli esteri della Gran Bretagna, era in programma per un colecistectomia a causa di precedenti episodi di ittero, dolore addominale e presenza di calcoli biliari. Fino ad oggi aveva avuto una carriera politica spettacolare e una vita fortunata. Nato da una piccola nobiltà terriera, sopravvisse alle trincee della prima guerra mondiale, una guerra in cui 2 fratelli su 3 furono uccisi, così come un terzo della sua classe a Eton.1 Durante l’era precedente alla seconda guerra mondiale, era progredito nel unto polo della politica2 per diventare il più giovane ministro degli Esteri di sempre. Poi, nel 1939, si dimise bruscamente dal suo incarico per protestare contro la politica di Chamberlain di pacificazione di Hitler e la mancanza di riarmo del suo paese per affrontare la sfida crescente.3 Tutto ciò fu ottenuto con un duro lavoro inesorabile e la devozione al suo paese. Il suo futuro nel 1953 sembrava assicurato, inclusa una probabile nomina a Primo Ministro per succedere a Churchill e un posto sicuro nella storia britannica.

In quel giorno del 1953, la sua fortuna fu di cambiare. Il referto operatorio ufficiale della colecistectomia non ha rilevato nulla di sbagliato con la procedura, ma nel postoperatorio ha sviluppato una fistola biliare esterna ed è diventato ittero con una bilirubina sierica di 15 mg / dL. Il 29 aprile è stato riesplorato. Una grande raccolta di bile subepatica è stata drenata e uno strumento è stato passato liberamente lungo il dotto distale nel duodeno. Nessuna pietra è stata incontrata. Il condotto prossimale non è stato identificato. Un tubo a T è stato inserito nel condotto distale e l’operazione è terminata. Dopo la seconda operazione, il tubo a T non ha drenato la bile. Un catetere è stato reinserito lungo il tratto del tubo a T e ha drenato la bile solo per diversi giorni. Il suo ittero si attenuò, ma rimase febbrile. Un catetere è stato reinserito in questo tratto di drenaggio e un sinogramma ottenuto il 16 maggio. Ciò ha mostrato una probabile connessione con i dotti epatici e nessun colorante nel duodeno (Fig. 1).

FIGURA 1. Fistulogramma che suggerisce un riempimento parziale dei dotti epatici ma non del dotto biliare distale o del duodeno.

Accadde così che il dottor Richard Cattell della Lahey Clinic fosse a Londra nel maggio 1953 parlando a una riunione del Royal College of Surgeons. La reputazione di Cattell come grande chirurgo tecnico, soprattutto nelle vie biliari, è stata riconosciuta in tutto il mondo. Sir Horace Evans, il medico di Eden, chiamò il dottor Cattell, che si incontrò con Eden e gli disse che aveva bisogno di un’altra operazione per riparare il danno. Cattell preferiva eseguire la procedura nel suo ambiente, ma c’erano pressioni per operare a Londra. Fu organizzato un incontro con Churchill al 10 di Downing Street, momento in cui Churchill sostenne in modo aggressivo un’operazione a Londra. Affermò che re Giorgio VI era stato operato sul tavolo della cucina a Buckingham Palace. Dopo che Cattell ha sottolineato l’enormità dell’operazione di Eden e che aveva bisogno del proprio ambiente operativo e postoperatorio per ottenere il miglior risultato, Churchill cedette e con il supporto della maggior parte dei medici e dei chirurghi del signor Eden, fu convenuto che Eden andasse a Boston per l’intervento richiesto (Cattell RB, comunicazione personale) .4,5

Alcuni si sono opposti. Un’opinione di minoranza ha affermato: 6 “Penso di essere una delle poche persone che conoscono i fatti. Anthony Eden si è soffiato la legatura del suo dotto cistico e aveva una grande raccolta di bile, che doveva essere evacuata, ma il suo dotto comune non lo era. ferito. Quando partì per l’America, la sua fistola biliare si era prosciugata, non aveva l’ittero e stava perfettamente bene.

La terza operazione fu eseguita da Cattell il 10 giugno 1953 al New England Baptist Ospedale, Boston, MA. Un drenaggio di gomma è stato rimosso dallo spazio subepatico. È stata rimossa una fistola biliare-duodenale e l’apertura duodenale chiusa. Non è insolito che in questi casi si formino fistole spontanee del tratto biliare-duodenale, dando false speranze per normalità. Il fegato era leggermente ingrossato, entrambi i lobi, con bordi smussati. Era presente un segmento molto corto del dotto epatico comune ed entrambi i dotti destro e sinistro sono stati sondati e non erano ostruiti. Parte del setto tra i dotti è stata bloccata e incisa per aumentare il diametro della sp e successiva anastomosi. È stata eseguita un’epatico-digiunostomia end-to-side, utilizzando un tubo a Y in gomma da 16 Fr come stent. Una enteroenterostomia tra le due anse digiunali ha completato la procedura. La guarigione in seguito a questa operazione fu senza incidenti.

Stava bene fino al 1954, quando ebbe febbre e brividi in un’occasione e nel 1955 in tre occasioni. Nessuno era grave o prolungato. Nell’ottobre 1956 ebbe una forte febbre a 106 ° F, che richiese il ricovero in ospedale durante la notte. Non ci furono ulteriori episodi fino a dicembre di quell’anno, quando diverse febbri furono lievi. A causa di episodi persistenti, il 7 aprile 1957 fu riammesso al New England Baptist Hospital.Tutti gli esami del sangue di routine e gli studi sulla funzionalità epatica erano normali, tranne per il fatto che la ritenzione di bromsulphaleina era del 15%. Un colangiogramma con bario (che non è disponibile) ha mostrato una epatico-digiunostomia pervia con reflusso di bario nell’albero biliare e successivo drenaggio libero. Non è stato visto alcun tubo a Y, ma poiché non era radiopaco, poteva essere ancora in posizione e ostruito, richiedendo la rimozione. Un’altra operazione alle sue vie biliari fu eseguita il 13 aprile 1957 dal dottor Cattell. Entrambi i lobi del fegato erano di dimensioni normali. L’anastomosi biliare aveva un diametro interno di 7 mm quando esplorata attraverso un’incisione nel digiuno. Il suo dotto epatico sinistro accettava un dilatatore di Bâkes numero 6. C’era un’area marcatamente stenotica nel dotto epatico destro sopra la biforcazione, che ammetteva solo una sonda di 2 mm. Il tubo a Y non era presente. Il flusso della bile era pesante da questo condotto dopo la dilatazione e c’era una quantità moderata di materiale mucoide bianco mescolato con la bile. Il condotto è stato dilatato con una pinza a “mezzo punto”, in quanto non accettava un dilatatore di Bâkes. Dopo la dilatazione, l’apertura nel digiuno è stata chiusa ed è stata eseguita una biopsia del lobo destro del fegato. Il recupero postoperatorio è stato tranquillo. La biopsia epatica è stata riportata come “nessuna evidenza di colangite o stasi biliare”.

Dopo l’operazione del 1957, è stato privo di sintomi indicativi di problemi alle vie biliari per 3 anni. Tuttavia, a partire dal 1960 e fino al 1967, fu soggetto ad attacchi febbrili che si verificarono raramente, solo uno con temperature molto elevate. Dal 1967 al 1969 fu libero da attacchi, ma si ripresentarono nel 1969 con crescente frequenza e gravità. Durante questo periodo, i suoi test di funzionalità epatica, l’emocromo completo e gli studi accessori erano normali con l’eccezione di una serie gastrointestinale superiore nel 1965, che mostrava un probabile lobo epatico sinistro ingrandito (Fig.2), un colangiogramma con bario nel 1969, che hanno mostrato una possibile ostruzione del segmento anteriore del lobo epatico destro (Fig. 3) e un’analisi sierica della fosfatasi alcalina, che era leggermente aumentata nel 1969.

FIGURA 2. Serie gastrointestinale superiore al bario ottenuta nel 1965, che suggerisce un lobo sinistro ingrandito del fegato e un lobo destro più piccolo.

FIGURA 3. Colangiogramma al bario del 1969 senza visualizzazione di i condotti del segmento anteriore destro. Ristampato con il permesso di Surg Gynecol Obstet (ora J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

Le febbri continuarono e fu riesplorato a marzo 5, 1970 dall’autore. I risultati dell’intervento chirurgico erano un piccolo lobo del fegato destro e un lobo sinistro ingrandito. L’albero biliare è stato esplorato attraverso una piccola apertura nel digiuno. C’era un normale condotto sinistro, che accettava un dilatatore di Bâkes n. 5. C’era difficoltà nel dimostrare il condotto giusto e quando trovato, è stato dilatato con difficoltà fino a un dilatatore # 6 Bâkes. Sono stati quindi ottenuti epatogrammi che mostravano la fuoriuscita di colorante nei lobuli epatici del lobo destro e in una cavità cistica nel segmento anteriore. (Fig. 4) Un catetere di gomma da 12 Fr è stato posizionato transepaticamente per uscire dalla pelle e trovarsi all’interno del condotto destro, dell’epatico-digiunostomia e del digiuno. Il recupero postoperatorio è stato essenzialmente non complicato.

FIGURA 4. Segmento anteriore destro retrogrado intraoperatorio studio condotto che mostra la perdita di colorante nei lobuli epatici e una cavità nella sostanza epatica. Ristampato con il permesso di Surg Gynecol Obstet (ora J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

Negli anni successivi all’intervento del 1970, egli stava bene, senza sintomi biliari significativi fino al 1975. A quel tempo soffriva di febbri lievi e poco frequenti. I suoi test di funzionalità epatica erano normali e un colangiogramma al bario mostrava il flusso del mezzo di contrasto in entrambi i sistemi duttali. Una diagnosi di carcinoma della prostata è stata fatta mediante biopsia con ago e il trattamento è stato avviato.

Fu ricoverato in ospedale nel 1976 per febbri frequenti a 99 ° F e 100 ° F. La sua fosfatasi alcalina era notevolmente elevata, probabilmente a causa di metastasi ossee diffuse. Gli altri suoi test di funzionalità epatica erano normali. Morì nel 1977 con carcinoma metastatico della prostata alle ossa e ai nodi del mediastino.