Riepilogo

Abbiamo raccolto in modo prospettico dati clinici, di laboratorio e radiografici relativi al metapneumovirus umano acquisito in comunità (hMPV ) infezione in adulti consecutivi ospedalizzati con polmonite. L’infezione da hMPV è stata diagnosticata utilizzando un’analisi altamente accurata della reazione a catena della polimerasi di trascrizione inversa di campioni rinofaringei. Otto (4%) dei 193 pazienti presentavano RNA hMPV, tutti rilevati durante la stagione influenzale. L’hMPV è un’importante causa di polmonite negli adulti.

Il metapneumovirus umano (hMPV) è un virus respiratorio recentemente descritto. La maggior parte delle descrizioni delle caratteristiche cliniche dell’infezione da hMPV si sono concentrate sui bambini, sebbene il quadro negli adulti stia lentamente emergendo. Si ritiene che l’hMPV causi uno spettro di malattie negli adulti, che vanno dalla malattia del tratto respiratorio superiore alla polmonite acquisita in comunità (CAP).

La presentazione della CAP dovuta all’hMPV negli adulti non è stata ben caratterizzata e l’incidenza può essere sottostimata. Abbiamo intrapreso uno studio prospettico eziologico per descrivere meglio le caratteristiche cliniche, radiografiche e di laboratorio e gli esiti di hMPV in adulti consecutivi ospedalizzati con CAP.

Metodi. Dall’agosto 2004 al marzo 2006, 300 pazienti consenzienti consecutivi sono stati inseriti in uno studio prospettico per determinare l’eziologia della CAP. Lo studio ha incluso pazienti che avevano > 17 anni e che erano stati ricoverati in ospedale a causa della CAP in tutti e 5 gli ospedali di Edmonton, Canada. Sono state escluse le pazienti in gravidanza, immunocompromesse (a causa della ricezione di > 10 mg di prednisone / giorno per > 1 mese, ricevuta di altri agenti immunosoppressori o infezione da HIV con conta delle cellule CD4 di < 250 cellule / µL) o che avevano tubercolosi o fibrosi cistica. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto e lo studio è stato approvato dall’Health Research Ethics Board dell’Università di Alberta.

La polmonite è stata definita come una malattia del tratto respiratorio acuto con ⩾ 2 dei seguenti sintomi o segni: tosse, tosse produttiva, febbre, brividi, dispnea, dolore toracico pleurico, crepitii o respirazione bronchiale; inoltre, è stata richiesta un’opacità o un infiltrato alla radiografia del torace interpretata come polmonite da un radiologo. La gravità dei sintomi è stata valutata su una scala a 6 punti da 0 (nessun sintomo) a 5 (sintomo molto grave), come descritto altrove. Per caratterizzare la gravità della polmonite stessa, abbiamo calcolato l’indice di gravità della polmonite utilizzando i metodi di Fine et al. .

Abbiamo raccolto campioni di sangue e di espettorato di routine e tamponi rinofaringei per ciascun paziente secondo un protocollo di studio. I tamponi nasofaringei presentati per il rilevamento di patogeni virali sono stati prima sottoposti a test virali di routine eseguiti secondo algoritmi di test di laboratorio, inclusi test di anticorpi fluorescenti diretti per virus respiratorio sinciziale, virus parainfluenzale e virus influenzali di tipo A e B (Imagen; DakoCytomation); colture su piastra di virus respiratorio rapido; e culture virali tradizionali. Oltre alle indagini microbiologiche e virologiche di routine, sono stati eseguiti test ampliati su campioni rinofaringei per una serie di patogeni respiratori mediante tecniche di amplificazione degli acidi nucleici utilizzando metodi di estrazione e amplificazione descritti in precedenza. In breve, l’estrazione di acido nucleico totale (DNA e RNA) è stata eseguita da 200 µL di tampone nasofaringeo in un volume di eluizione di 100 µ L con 5 µ L di acido nucleico eluito utilizzato in ciascuna amplificazione. Le tecniche di amplificazione degli acidi nucleici comprendevano una RT-PCR progettata per amplificare e rilevare tutti i lignaggi e le sottofine di hMPV, nonché test sensibili e specifici per il virus dell’influenza A, il virus dell’influenza B, il virus respiratorio sinciziale, i virus parainfluenzali 1–4, gli adenovirus, i rinovirus, enterovirus, coronavirus (OC43, 229E e NL63), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella pneumophila. Abbiamo incluso tutti i pazienti con un risultato RT-PCR positivo per hMPV nella nostra analisi. Il limite di rilevamento per la RT-PCR di hMPV è < 100 copie di input per tutte le linee di hMPV, senza reazioni crociate segnalate con altri patogeni respiratori comuni (ovvero, specificità del 100%).

Risultati. Un totale di 300 pazienti sono stati arruolati nello studio e 193 hanno raccolto campioni rinofaringei valutabili; quest’ultimo gruppo è il nostro campione finale di studio. Complessivamente, 9 pazienti avevano evidenza di hMPV RNA rilevato nel tampone nasofaringeo; 1 aveva evidenza di coinfezione (Streptococcus pneumoniae rilevato mediante emocoltura) ed è stato quindi escluso dall’analisi. Otto (4%) dei 193 pazienti avevano RNA hMPV rilevato senza evidenza di coinfezione con altri microrganismi (es., nessun microrganismo è stato coltivato da campioni di sangue o espettorato o rilevato mediante esame con tampone nasofaringeo) ed è stato considerato dotato di hMPV CAP. Tutti i casi di infezione da hMPV si sono verificati nel periodo da dicembre ad aprile.

Le caratteristiche degli 8 pazienti con CAP da hMPV sono riassunte nella tabella 1. Le età variavano da 31 a 91 anni (media, 62 anni ), 5 (63%) di 8 pazienti erano donne e tutti i pazienti avevano una malattia cardiaca o polmonare sottostante. La metà dei pazienti aveva una polmonite grave (definita come indice di gravità della polmonite di classe IV o V).

Tutti i pazienti con polmonite da hMPV avevano tosse, dispnea e affaticamento. La tosse è stata descritta da tutti gli 8 pazienti come “abbastanza grave da richiedere soppressori della tosse” e una tosse produttiva è stata descritta da 6 pazienti; 5 hanno descritto il loro espettorato come purulento. La dispnea è stata descritta come “almeno la maggior parte delle volte” in 4 pazienti . Sette pazienti hanno riferito che la loro stanchezza implicava l’essere “stanchi per la maggior parte del tempo, a proprio agio solo a riposo”. Da notare, solo 1 paziente aveva mialgie e solo 1 aveva malattie gastrointestinali.

Solo 1 paziente era febbrile (temperatura orale, > 38 ° C) e la temperatura media degli 8 pazienti era di 37,6 ° C (intervallo, 36,2 ° C – 40,4 ° C). La frequenza respiratoria media era di 25 respiri / min (intervallo, 20-36 respiri / min), ma solo 1 paziente era tachipnea ( definita come frequenza respiratoria di > 30 respiri / min). Tuttavia, la maggior parte dei pazienti era ipossica e solo 2 su 8 presentavano saturazioni di ossigeno nell’aria ambiente di > 92%. La frequenza cardiaca media era di 103 battiti / min (range, 73-116 battiti / min) e nessun paziente aveva una pressione sanguigna sistolica di < 90 mm Hg .

Gli infiltrati potevano essere visti nei lobi superiori (3 pazienti), nella zona centrale (4 pazienti) o inferiori (5 pazienti) delle radiografie del torace di ammissione e, nel 50% dei pazienti, le radiografie hanno dimostrato anomalie multilobari Solo 3 pazienti presentavano infiltrati bilaterali Piccola pleura unilaterale Tutti i versamenti sono stati osservati in 4 pazienti.

Tutti i pazienti hanno ricevuto una terapia empirica con levofloxacina, in accordo con la mappa della cura della polmonite degli ospedali. La durata media del soggiorno è stata di 7 giorni (range, 2-11 giorni); nessun paziente ha richiesto intubazione, ventilazione o ricovero all’unità di terapia intensiva e nessun paziente è morto.

Discussione. In questo studio prospettico di coorte, abbiamo scoperto che l’hMPV rappresentava il 4% di tutti i casi di CAP, ed era più diffuso nei mesi invernali (il solito picco di attività influenzale) e aveva la tendenza a colpire i pazienti anziani con disturbi cardiopolmonari. Abbiamo dimostrato che la prevalenza della polmonite da hMPV era simile alla prevalenza del 4,4% precedentemente riportata di polmonite da virus respiratorio sinciziale negli adulti. I nostri risultati sono coerenti con quelli di Hamelin et al. , che hanno riferito che l’incidenza di infezione da hMPV tra i pazienti con CAP o esacerbazioni di broncopneumopatia cronica ostruttiva era del 4,1%, sebbene la loro popolazione di studio includesse pazienti con evidenza di coinfezione con altri patogeni.

Le caratteristiche cliniche prominenti di hMPV la polmonite nel nostro campione includeva tosse grave (spesso produttiva), dispnea, affaticamento e assenza di febbre, coerenti con la maggior parte delle segnalazioni di casi precedenti e di piccoli studi di casi di infezione da hMPV negli adulti. Al contrario, Hamelin et al. ha descritto la febbre come un segno importante tra i pazienti con CAP a causa di hMPV (di nuovo, tenere presente che includevano pazienti con potenziali agenti patogeni coinfettanti, come S. pneumoniae e virus influenzale). Nella nostra serie di pazienti senza coinfezione rilevabile, la polmonite da hMPV sembrava essere distinguibile dall’influenza a causa dell’assenza di febbre, mialgie e sintomi gastrointestinali, sintomi che la letteratura precedente suggerisce dovrebbero svolgere un ruolo di primo piano nell’influenza. Se questa osservazione dovesse rivelarsi replicata quando studiata in una coorte più ampia, il riconoscimento precoce della CAP a causa di hMPV può aiutare a evitare l’uso di antivirali empirici non necessari.

Il risultato della CAP a causa di hMPV in questo studio è stato buono; nessun paziente è morto o ha richiesto l’ammissione a un’unità di terapia intensiva. Al contrario, l’infezione da hMPV negli ospiti immunocompromessi è stata associata a significativa morbilità e mortalità. Una diagnosi di infezione da hMPV può avere importanti implicazioni sul controllo dell’infezione, perché gli ospedali vorranno evitare di collocare pazienti con CAP nota a causa di hMPV con coloro che sono immunocompromessi. Questo è pertinente, dati i recenti rapporti di hMPV come causa di focolai di infezioni respiratorie nelle scuole, nelle strutture di assistenza a lungo termine e nei centri di assistenza assistita.

I punti di forza di questo studio includono i dati prospettici e completi raccolti da una coorte di pazienti consecutivi che richiedono il ricovero in ospedale. La nostra dimensione del campione preclude confronti statistici significativi con il resto della coorte di studio; tuttavia, il nostro intento era descrivere l’entità clinica, non confrontare la sua presentazione con quella delle polmoniti dovute ad altre eziologie. Le limitazioni includono il fatto che i pazienti sono stati reclutati da soli 5 ospedali e la possibilità di diagnosi di hMPV falsi negativi e falsi positivi, sebbene RT-PCR abbia riferito un’eccellente sensibilità e specificità e una recente pubblicazione di Falsey et al. ha concluso che il trasporto asintomatico di hMPV è estremamente raro. Esiste la possibilità che alcuni pazienti presentassero una superinfezione batterica, sebbene il fatto che la febbre fosse assente e i globuli bianchi fossero normali potenzialmente mitiga contro questo. La coinfezione virale era improbabile, dato l’uso della RT-PCR per escludere molti potenziali virus.

In sintesi, l’hMPV è una causa comune di polmonite negli adulti, costituendo il 4% di tutti i casi di CAP nella nostra coorte. Si consiglia di eseguire test di routine per hMPV negli adulti ricoverati in ospedale con CAP quando è noto che il virus circola, perché il riconoscimento precoce può aiutare a limitare la trasmissione di hMPV, in particolare agli ospiti immunocompromessi.

Ringraziamenti

Ringraziamo Carol Mangan, la nostra infermiera di ricerca, per il suo inestimabile contributo.

Supporto finanziario. Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR) e Canadian Institutes of Health Research (sostegno salariale a S.R.M.); concessione di stabilimento da AHFMR a T.J.M.

Potenziali conflitti di interesse. Tutti gli autori: nessun conflitto.