Dall’inizio dell’epidemia di HIV, i preservativi sono stati una pietra angolare dei nostri sforzi di prevenzione dell’HIV, spesso promossi come il modo più efficace per prevenire la trasmissione sessuale del virus. Tuttavia, negli ultimi anni il numero di opzioni di prevenzione dell’HIV è aumentato e alcune persone sono interessate o stanno già utilizzando strategie più nuove. Di conseguenza, ai fornitori di servizi in prima linea vengono poste domande impegnative: i preservativi sono la strategia più efficace disponibile? Come si confrontano con altre strategie? Questo articolo esplora le prove su quanto efficacemente i preservativi prevengono la trasmissione dell’HIV e le implicazioni per i nostri messaggi di prevenzione dell’HIV.

Preservativi 101

I preservativi sono barriere fisiche utilizzate durante il sesso per impedire che parti del corpo che sono vulnerabili all’infezione da HIV (come il pene, la vagina, il retto e la bocca) entrino in contatto con fluidi che possono contenere HIV e altre infezioni. Al momento abbiamo due tipi principali di preservativi: il preservativo maschile (noto anche come preservativo esterno) e il preservativo femminile (noto anche come preservativo interno o inserto).

Di cosa sono fatti? La maggior parte dei preservativi maschili e femminili sono realizzati in nitrile, lattice, poliisopropene o poliuretano, che non possono essere penetrati da virus e batteri che causano infezioni a trasmissione sessuale (IST), compreso l’HIV.1 Preservativi di pelle di agnello, che sono fatti con intestino di pecora può essere penetrato da batteri e virus e quindi non dovrebbe mai essere utilizzato per prevenire la trasmissione dell’HIV.

Lubrificare o non lubrificare? I lubrificanti sessuali sono comunemente usati in combinazione con i preservativi per aumentare il piacere. Si consiglia inoltre l’uso di lubrificanti per diminuire gli attriti che possono causare rotture, in particolare durante il sesso anale. I lubrificanti a base di acqua e silicone sono sicuri da usare con tutti i preservativi, ma i lubrificanti a base di olio possono compromettere l’integrità dei preservativi in lattice e poliisopropene e aumentare il rischio di rottura del preservativo.

Uso corretto e coerente dei preservativi

Dato che i preservativi sono impermeabili ai virus, non dovremmo aspettarci che siano protettivi al 100% contro l’HIV? Sfortunatamente, non è così semplice. Come con qualsiasi tipo di strategia di prevenzione, i preservativi funzionano solo se utilizzati correttamente e in modo coerente. Un uso incoerente può ridurre notevolmente la loro capacità di prevenire la trasmissione dell’HIV.

Anche l’uso improprio dei preservativi può comprometterne l’efficacia. Ad esempio, alcune persone possono utilizzare preservativi troppo piccoli o troppo grandi, danneggiati o scaduti; srotolare i preservativi prima di indossarli; non pizzicare la punta quando le indossi; utilizzare oggetti appuntiti per aprire i pacchetti di preservativi; non utilizzare una lubrificazione sufficiente in combinazione con i preservativi o utilizzare lubrificazione a base di olio con preservativi in lattice o poliisopropene; o non tenere il bordo del preservativo quando lo si estrae. Tutti questi fattori possono potenzialmente aumentare il rischio di trasmissione dell’HIV provocando la rottura, lo scivolamento o la fuoriuscita del preservativo.

L’uso improprio del preservativo può anche assumere la forma di indossare un preservativo in ritardo (dopo che il rapporto è iniziato), rimuovere il preservativo in anticipo (prima che si verifichi l’eiaculazione) o mettere il preservativo al rovescio e poi capovolgerlo per usarlo. Se un preservativo viene utilizzato in modo errato in questi modi, la trasmissione dell’HIV potrebbe verificarsi anche se il preservativo non si rompe, non scivola o perde.

Una recente revisione della letteratura di 50 studi ha rivelato che l’uso scorretto del preservativo maschile è sorprendentemente comune.2 Ad esempio:

• Gli studi hanno rilevato che dal 17 al 51% dei partecipanti ha riferito di non aver indossato il preservativo fino a dopo l’inizio del rapporto.
• Alcuni studi hanno anche riportato alti tassi di problemi del preservativo, come rottura (da 0 a 33%), scivolamento (da 0 a 78%) e perdita (da 0 a 7%), che potrebbero portare alla trasmissione dell’HIV. Errori nell’uso del preservativo possono essere in parte responsabili di questi problemi. Ad esempio, dal 24 al 46% dei partecipanti ha riferito di non aver pizzicato la punta del preservativo e dal 16 al 26% ha riferito di aver utilizzato un preservativo non lubrificato.

Con quale frequenza i preservativi si rompono, scivolano o perdono quando vengono usati perfettamente in ogni modo possibile? Non lo sappiamo e probabilmente non lo sapremo mai. Tuttavia, quando i preservativi vengono usati correttamente, i tassi di rottura, scivolamento e perdita sono probabilmente piuttosto bassi. La ricerca mostra che l’istruzione e una maggiore esperienza nell’uso del preservativo possono aiutare a ridurre i tassi di fallimento del preservativo.3 , 4

Allora quanto sono efficaci i preservativi maschili?

La migliore prova che abbiamo sull’efficacia dei preservativi maschili proviene da un’analisi di 14 studi osservazionali che hanno arruolato coppie sierodiscordanti eterosessuali (dove il partner è sieropositivo e l’altro è sieropositivo).5 L’analisi ha confrontato il tasso di trasmissione dell’HIV tra le coppie che hanno affermato di aver sempre usato il preservativo maschile con il tasso tra le coppie che hanno affermato di non aver mai usato il preservativo maschile. L’analisi ha rilevato che il tasso di trasmissione dell’HIV era inferiore dell’80% tra le coppie che hanno riferito di usare sempre il preservativo.

Per molte persone che lavorano nella prevenzione dell’HIV, un tasso di efficacia dell’80% potrebbe essere inferiore a quanto si pensava o si aveva in precedenza ha detto a clienti e pazienti. Tuttavia, è importante considerare i limiti di questa analisi quando si interpretano i suoi risultati. Ci sono tre ragioni per cui questa analisi può rendere i preservativi meno efficaci di quanto possono essere:

• Uso scorretto. Le coppie che hanno affermato di aver sempre usato il preservativo potrebbero non averlo usato correttamente _._ Ciò avrebbe aumentato il rischio di trasmissione dell’HIV e ridotto l’efficacia del preservativo.
• Uso incoerente. Le coppie che hanno detto di aver sempre usato i preservativi, in realtà, potrebbero non usarli sempre! Alcune delle coppie potrebbero aver avuto difficoltà a ricordare quanto spesso hanno usato il preservativo o si sono sentite a disagio dicendo che non hanno usato il preservativo. Ciò avrebbe aumentato il rischio di trasmissione dell’HIV e avrebbe reso i preservativi meno efficaci.
• Differenze di comportamento. I comportamenti a rischio delle coppie che hanno affermato di aver sempre usato il preservativo potrebbero essere stati diversi da quelli delle coppie che hanno affermato di non usare mai il preservativo. Ad esempio, le coppie che hanno riferito di usare sempre il preservativo potrebbero aver intrapreso comportamenti che aumentavano il rischio di trasmissione dell’HIV, come fare sesso più spesso o impegnarsi in tipi di sesso ad alto rischio. Se così fosse, questi comportamenti avrebbero aumentato il rischio di trasmissione dell’HIV, facendo sembrare i preservativi meno efficaci. È anche possibile che le persone che hanno riferito di non aver mai usato il preservativo possano aver preso comportamenti che le mettono a minor rischio di trasmissione dell’HIV, come fare sesso meno spesso o impegnarsi solo in tipi di sesso a basso rischio (come il sesso orale). Se fosse così, sembrerebbe che ci sia una minore differenza nel tasso di trasmissione dell’HIV tra i due gruppi e farebbe apparire i preservativi meno efficaci.

Date queste limitazioni, la stima dell’80% probabilmente non riflette l’efficacia dei preservativi nella prevenzione trasmissione eterosessuale dell’HIV. Se usato in modo coerente e corretto, l’efficacia del preservativo è probabilmente molto più alta.

Vale la stessa cosa per gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini?

Anche i preservativi maschili sono efficaci nel ridurre Trasmissione dell’HIV quando utilizzato da uomini gay o altri uomini che hanno rapporti sessuali con uomini? Diversi studi hanno esplorato questa domanda e hanno stimato un tasso di efficacia simile dal 70 all’80% per Uso costante del preservativo durante il sesso anale.6-8 Tuttavia, questi studi sono influenzati dalle stesse tre limitazioni degli studi sulle coppie eterosessuali: uso scorretto, uso incoerente e differenze di comportamento. Quindi il tasso di efficacia per un uso coerente e corretto del preservativo durante il sesso anale è probabilmente più alto.

E i preservativi femminili?

Nessuno studio ha valutato l’efficacia dei preservativi femminili nella prevenzione della trasmissione dell’HIV durante sesso vaginale o sesso anale. Tuttavia, la ricerca mostra che sono efficaci quanto i preservativi maschili nel prevenire altre malattie sessualmente trasmissibili.9-11

The Expanding HIV Prevention Toolkit

Negli ultimi dieci anni il numero di opzioni di prevenzione dell’HIV disponibili per ridurre il rischio di trasmissione dell’HIV è aumentato. Alcune di queste strategie stanno generando molto entusiasmo perché possono fornire un’opzione per le persone che non vogliono o non sono in grado di usare il preservativo. Queste includono:

• Trattamento antiretrovirale – che ha ridotto il rischio di trasmissione dell’HIV del 96% tra gli eterosessuali sierodiscordanti coppie in uno studio randomizzato controllato (RCT) .12
• Profilassi pre-esposizione (PrEP) – che ha ridotto il rischio di trasmissione dell’HIV dal 40 al 70% per uomini gay13 e uomini e donne eterosessuali14,15 in RCT. Ulteriori analisi hanno suggerito che la PrEP può aver ridotto il rischio di HIV fino al 90% tra coloro che hanno sempre preso le loro pillole.13,14
• Profilassi post-esposizione (PEP) – che ha ridotto il rischio di HIV trasmissione fino all’80% in uno studio osservazionale su operatori sanitari esposti all’HIV sul posto di lavoro.16
• Studi osservazionali suggeriscono che strategie comportamentali come sierosorting, posizionamento strategico L’astinenza può ridurre leggermente il rischio di trasmissione dell’HIV.17

Le persone che desiderano utilizzare, o stanno già utilizzando, queste strategie potrebbero voler sapere quanto sono efficaci rispetto ai preservativi. Può essere difficile rispondere a queste domande ed è importante che, nelle nostre risposte, non confrontiamo mele e arance. Ad esempio, il confronto dei risultati di diversi tipi di studi può essere problematico.Alcune delle nuove strategie di prevenzione sono state valutate utilizzando un RCT mentre i preservativi sono stati valutati utilizzando studi osservazionali. Il confronto dei risultati di questi due tipi di studi può essere problematico per una serie di motivi:

• Negli RCT i due gruppi sono randomizzati per garantire che non ci siano differenze tra i gruppi a parte il fatto che abbiano ricevuto o meno l’intervento. Questo è importante perché sappiamo che ogni gruppo dovrebbe avere comportamenti a rischio simili e che nessuno dei due gruppi dovrebbe avere più o meno probabilità di contrarre l’HIV. Tuttavia, negli studi osservazionali (come quelli usati per valutare i preservativi), un gruppo potrebbe avere rapporti sessuali più spesso o impegnarsi in rapporti sessuali più rischiosi. Ciò potrebbe influire sui risultati e fare in modo che una strategia, come i preservativi, sembri meno efficace di quanto non sia in realtà.
• Gli RCT creano condizioni “ideali” che possono far sembrare una strategia più efficace di quanto sarebbe in Il mondo reale.” Ad esempio, i partecipanti all’RCT sono supportati per garantire che utilizzino correttamente la strategia e a tutti i partecipanti viene fornito un pacchetto completo di servizi di prevenzione, tra cui test e trattamento delle IST, preservativi gratuiti, adesione intensiva e consulenza sulla riduzione del rischio. Al contrario, gli studi osservazionali, come quelli utilizzati per valutare i preservativi, generalmente non forniscono ai partecipanti supporti aggiuntivi. Pertanto, questi risultati potrebbero non essere direttamente confrontabili con i risultati degli RCT.

Quando si tratta di confrontare l’efficacia di due strategie di prevenzione, dobbiamo prestare attenzione al disegno di ricerca utilizzato per misurare quell’efficacia. La maggior parte delle nuove strategie di prevenzione, come la PrEP o il trattamento come prevenzione, sono state valutate utilizzando RCT, che possono parlarci dell’efficacia della strategia in “condizioni ideali”. Sfortunatamente, non sappiamo quanto sarebbero efficaci i preservativi nelle condizioni ideali di un RCT; tuttavia, abbiamo buone ragioni per credere che sarebbero più dell’80% efficaci se usati in modo coerente e corretto.

Implicazioni per i messaggi di prevenzione dell’HIV

Sebbene ci sia l’entusiasmo per le nuove strategie di prevenzione dell’HIV, la messaggistica sessuale più sicura e la consulenza sulla prevenzione devono sottolineare che l’uso corretto e coerente del preservativo rimane il metodo più efficace per prevenire la trasmissione sessuale dell’HIV (a parte l’astinenza e la monogamia reciproca a lungo termine tra due persone con lo stesso stato di HIV).

Quando si risponde a domande sull’efficacia dei preservativi, è importante sottolineare che hanno diversi vantaggi rispetto ad altre opzioni. I messaggi chiave includono quanto segue:

• Se un preservativo viene usato correttamente e non si rompe, non scivola o non cola, è virtualmente protettivo al 100%. Tuttavia, c’è ancora la possibilità che i preservativi si rompono, scivolano o perdono anche se usati correttamente. I preservativi non eliminano il rischio di trasmissione dell’HIV.
• L’efficacia del preservativo non si basa su una conoscenza accurata dello stato di HIV di una persona, al contrario del sierosorting , che richiede una conoscenza accurata dello stato di HIV di entrambi i partner, cosa spesso difficile da sapere con certezza.
• Considerando che l’obiettivo di alcune altre strategie – come PEP, PrEP o avere un virus non rilevabile carico – è quello di ridurre il rischio di un’esposizione che porta a un’infezione, i preservativi prevengono innanzitutto un’esposizione all’HIV.
• Altre opzioni di prevenzione possono essere meno efficaci se uno dei partner ha una STI, una carica virale più elevata o altri fattori biologici che influenzano il rischio di HIV mentre l’efficacia del preservativo non ne risente a cura di questi.
• Se non si rompono, scivolano o perdono, i preservativi possono ridurre il rischio di trasmissione dell’HIV sia per il sesso anale che vaginale allo stesso livello. Tuttavia, il rischio di trasmissione dell’HIV durante l’utilizzo della PrEP o quando la carica virale non è rilevabile può essere maggiore per il sesso anale che per il sesso vaginale. (Questo perché il sesso anale ha un rischio di base di trasmissione dell’HIV più elevato rispetto al sesso vaginale.18)
• I preservativi riducono anche il rischio di altre malattie sessualmente trasmissibili, come la gonorrea, la clamidia, l’herpes e la sifilide.19 Sebbene altre strategie possono ridurre il rischio di trasmissione dell’HIV, non riducono il rischio di trasmissione di IST. Questo è importante perché le malattie sessualmente trasmissibili possono aumentare il rischio di una persona di trasmissione dell’HIV.20
• I preservativi possono ridurre il rischio di gravidanze indesiderate.
• I preservativi sono meno costosi, più facilmente disponibili e meno tossico rispetto alle strategie che coinvolgono farmaci antiretrovirali, come PEP e PrEP.

Nonostante i vantaggi dei preservativi, non possiamo ignorare il ruolo importante che altre strategie di prevenzione possono svolgere nell’aiutare qualcuno a ridurre il rischio di trasmissione dell’HIV. I preservativi non sono privi di svantaggi e questi possono rendere difficile per le persone usarli in modo coerente e corretto.Ad esempio, l’uso del preservativo può essere difficile da negoziare, i preservativi possono diminuire il piacere e l’intimità sessuale, devono essere disponibili al momento del rapporto, possono essere difficili da usare quando si è sotto l’influenza di alcol o droghe e non consentono una donna da concepire. Per questi motivi, alcune persone possono scegliere di ridurre il rischio di trasmissione dell’HIV in altri modi.

Conclusione

Gli sforzi di prevenzione dell’HIV devono concentrarsi sull’aiutare le persone ad adottare strategie di prevenzione adeguate a le loro circostanze e saranno più efficaci per loro. Se le persone hanno difficoltà a usare il preservativo o hanno problemi con la rottura, lo slittamento o la perdita del preservativo, la consulenza può aiutarle a usare il preservativo in modo più coerente e corretto.

Allo stesso tempo, strategie alternative per ridurre il rischio di HIV potrebbe essere necessario discutere la trasmissione con questi clienti. Quando si esplorano altre opzioni di prevenzione, è importante spiegare chiaramente i loro limiti, i fattori che possono diminuire la loro efficacia e come una persona può mantenere il rischio di trasmissione dell’HIV il più basso possibile durante l’utilizzo di queste strategie. Nessuna strategia – preservativi inclusi – è efficace al 100%, tutti hanno i loro limiti e possono fallire in modi diversi. Poiché i preservativi forniscono una protezione inferiore al 100%, l’uso di altre strategie in combinazione con i preservativi aiuterà a ridurre il rischio complessivo di trasmissione dell’HIV. Tuttavia, se un cliente o un paziente diminuisce l’uso del preservativo a favore di una strategia meno protettiva, potrebbe aumentare il rischio complessivo di trasmissione dell’HIV.

Risorse

AIDSMAP – I preservativi funzionano?

CATIE News – Alta prevalenza di problemi e errori nell’uso del preservativo – implicazioni per i messaggi di prevenzione dell’HIV

Rete legale canadese sull’HIV / AIDS – Non divulgazione dell’HIV e diritto penale: implicazioni delle recenti decisioni della Corte Suprema del Canada per le persone che vivono con l’HIV : Domande & Risposte

James Wilton è il coordinatore del progetto di scienza biomedica per la prevenzione dell’HIV presso CATIE. James sta attualmente completando il suo master in Sanità pubblica in Epidemiologia presso l’Università di Toronto e ha completato una laurea in Microbiologia e Immunologia presso l’Università della British Columbia.