Fattori a monte: i determinanti strutturali delle disuguaglianze sanitarie

I determinanti strutturali delle disuguaglianze sanitarie sono i meccanismi sociali, economici e politici che generano disuguaglianze di classe sociale nella società.8 Questi sono fattori di livello macro che hanno un impatto su un gran numero di persone. Esempi di determinanti strutturali della salute includono il grado in cui il governo sovvenziona l’assistenza sanitaria o l’istruzione; decisioni sull’inquinamento, comprese norme minime o dove le sostanze tossiche vengono immagazzinate o rilasciate; e le decisioni sull’ambiente costruito, che possono beneficiare o danneggiare le comunità. Tutto ciò contribuisce alle disuguaglianze di classe sociale. Le leggi di Jim Crow e il redlining sono esempi più specifici. Queste leggi e politiche aziendali legiferavano sulla segregazione, limitavano l’accesso a buoni alloggi per i neri americani e riducevano la loro capacità di influenzare le decisioni governative o di vivere in un quartiere sano. Ciò ha avuto un impatto negativo sostanziale sulla salute dei neri americani. I dati hanno mostrato che l’aspettativa di vita e la mortalità infantile sono migliorate per i neri americani dopo che queste politiche sono state eliminate.24,28

Fattori a valle: opportunità e vincoli alle risorse per la promozione della salute

Anche i fattori sociali influenzano la salute fornendo o limitando le opportunità alle persone di accedere a risorse che promuovono una salute migliore. È meno probabile che gli individui con uno status socioeconomico basso siano in grado di acquisire assistenza sanitaria, cibi nutrienti, buone opportunità educative, alloggi sicuri o spazi sicuri per l’esercizio.29 Comportamenti di salute negativi, come il tabacco, l’alcol o l’uso esplicito di droghe, sono spesso pervasivi in comunità svantaggiate. Questi tipi di comportamenti sono poi modellati socialmente nei bambini, che non hanno sviluppato completamente la loro capacità di prendere decisioni razionali.30 Questi fattori sono modellati da fattori più a monte.

Stress cronico e incarnazione

I fattori a monte ea valle determinano le condizioni in cui vivono le persone. Le differenze nelle condizioni di vita e le opportunità di prendere decisioni salutari si traducono in differenze di esposizione e stress cronico. L’incarnazione è “un concetto che si riferisce a come incorporiamo letteralmente, biologicamente, il mondo materiale e sociale in cui viviamo …” 31 I fattori sociali sono incarnati quando gli individui sono esposti a stress ripetuto e cronico.32 Il sistema nervoso autonomo, l’ipotalamo- l’asse ipofisario-surrenale e il sistema cardiovascolare, metabolico e immunitario proteggono il corpo rispondendo allo stress interno ed esterno. Nel tempo, lo stress cronico può aumentare il carico allostatico, o l ‘”usura” che si accumula sul corpo nel tempo . Questa “usura” ha effetti dannosi per la salute.32,33 È stato riscontrato che i gruppi storicamente svantaggiati sperimentano un carico allostatico maggiore, più “usura” rispetto ai gruppi più avvantaggiati.34 Si ritiene che l’incarnazione e il carico allostatico spieghino perché i fattori sociali sono collegato a quasi ogni misura dello stato di salute nel tempo.31,33

Call to Action

L’AAFP esorta i suoi membri a diventare più informati sull’impatto che SDoH ha sulla salute e le disuguaglianze di salute e per identificare i prossimi passi tangibili che possono intraprendere per affrontare la SDoH dei loro pazienti e ridurre le disuguaglianze di salute nel loro ambito. L’AAFP esorta anche gli ospedali e i sistemi sanitari a considerare la SDoH nei loro piani strategici ea fornire al loro personale, compresi i medici di famiglia, opportunità di impegnarsi e sostenere per conto della loro comunità per promuovere l’equità sanitaria. Inoltre, l’AAFP esorta gli assicuratori sanitari ei pagatori a fornire un pagamento appropriato per supportare le pratiche sanitarie per identificare, monitorare, valutare e affrontare SDoH.35 Infine, poiché le disuguaglianze sanitarie sorgono al di fuori del settore sanitario, l’AAFP esorta i finanziatori, incluso il governo federale, per fornire finanziamenti sufficienti per affrontare la SDoH e ridurre le disuguaglianze sanitarie. Oltre ad altri interventi, questo include un solido supporto finanziario per le infrastrutture sanitarie pubbliche della nazione per supportare i loro sforzi per facilitare la collaborazione tra le comunità intersettoriali, la pianificazione strategica per la salute, la salute in tutte le politiche e le funzioni di salute pubblica fondamentali.36

Il ruolo dei medici di famiglia nella riduzione delle disuguaglianze di salute

I medici di famiglia possono svolgere un ruolo importante nell’affrontare l’SDoH sia a monte che a valle. Forniscono un’assistenza sanitaria di alta qualità a popolazioni svantaggiate più di altre specialità mediche.37 I medici di famiglia possono anche lavorare con i loro team di studio e membri della comunità per rivolgersi a SDoH in uno dei seguenti modi:

• Sapere come i pazienti sono affetti da SDoH e aiutarli a soddisfare le loro esigenze per migliorare la loro salute.
• Creare una cultura pratica che valorizzi l’equità nella salute affrontando i pregiudizi impliciti nella tua pratica e utilizzando gli standard di competenza culturale e di alfabetizzazione sanitaria.
• Capire quali sono le disuguaglianze di salute all’interno della tua comunità e aiutare a importanza di questi problemi tra il pubblico e i responsabili politici.
• Sapere quali organizzazioni stanno lavorando per migliorare l’equità sanitaria nella tua comunità e cosa include l’agenda sanitaria della tua comunità.
• Sostenere politiche pubbliche che affrontano SDoH e ridurre le disuguaglianze di salute.

L’AAFP ha creato risorse per assistere i medici di famiglia e i loro team sanitari presso The EveryONE Project Toolkit.

Raccomandazioni politiche

L’AAFP sostiene i seguenti tipi di politiche pubbliche per la loro capacità di affrontare SDoH e ridurre le disuguaglianze di salute.

• Accesso all’assistenza sanitaria: l’AAFP riconosce che la salute è un diritto umano fondamentale per ogni persona e che il diritto alla salute include u Accesso universale a un’assistenza sanitaria tempestiva, accettabile ed economica di qualità adeguata.38 Tutte le persone del mondo, indipendentemente dallo stato sociale, economico o politico, dalla razza, dalla religione, dal genere o dall’orientamento sessuale dovrebbero avere accesso ai servizi sanitari essenziali. 39 L’AAFP esorta anche i suoi membri a impegnarsi personalmente nel miglioramento della salute delle persone appartenenti a minoranze e gruppi socioeconomicamente svantaggiati. L’AAFP sostiene: (1) la cooperazione tra medici di famiglia e centri sanitari di comunità per espandere l’accesso alle cure; (2) politiche di regolamentazione e di pagamento che incoraggiano la creazione e il successo di studi medici in aree poco servite; (3) programmi che incoraggiano la fornitura di servizi da parte di medici e altri professionisti sanitari in aree scarsamente servite e che soddisfano le esigenze sanitarie specifiche di quelle comunità; e (4) politiche pubbliche che espandono l’accesso alle cure e affrontano SDoH.40
• Salute in tutte le politiche: l’AAFP sostiene l’adozione di una strategia Salute in tutte le politiche da parte di tutti gli organi di governo a livello locale, statale e livelli federali. La strategia Health in All Policies mira a migliorare il processo di definizione delle politiche incorporando implicazioni per la salute, informazioni basate sull’evidenza e input della comunità. Questo ha lo scopo di aiutare a informare i responsabili politici su come le loro decisioni su leggi, regolamenti e politiche avranno un impatto sulla salute e sull’equità sanitaria.41
• Programmi nutrizionali federali: l’AAFP sostiene i programmi nutrizionali federali come questione di salute pubblica. L’accesso a cibo sano e a prezzi accessibili influisce in modo significativo sulla salute, l’istruzione e lo sviluppo di una persona.42 L’accesso al cibo supporta anche cure mediche che richiedono ai pazienti di assumere farmaci con il cibo. Nel 2015, più di 42 milioni di persone negli Stati Uniti vivevano in famiglie con insicurezza alimentare, inclusi più di 13 milioni di bambini.43
• Programmi contro la povertà: l’AAFP sostiene programmi che risollevano le persone dalla povertà e ha ha pubblicato il position paper Poverty and Health – The Family Medicine Perspective.44 La povertà è stata definita come l’incapacità di acquisire beni e servizi che sono visti come necessari per partecipare alla società e influiscono negativamente su quasi tutti gli indicatori dello stato di salute.12,45 la soglia di povertà negli Stati Uniti era di $ 12.752 per un individuo di età inferiore a 65 anni e $ 25.094 per una famiglia di quattro persone nel 2017,46 con il 12,3% degli individui negli Stati Uniti considerato che viveva in povertà.47 Esempi di politiche efficaci per sollevare le persone dalla povertà comprendono: il credito d’imposta sul reddito da lavoro, la previdenza sociale, l’assicurazione contro la disoccupazione e i programmi di assistenza per l’affitto.48,49
• Supporto per i senzatetto: l’AAFP sostiene i programmi Housing First che offrono un rapido accesso a per alloggi semplici ed economici integrati con assistenza sanitaria e servizi di supporto. L’Housing First è un modello definito dal Department of Housing and Urban Development (HUD) degli Stati Uniti come un metodo per “connettere rapidamente e con successo individui e famiglie che soffrono di senzatetto a alloggi permanenti senza precondizioni e barriere all’ingresso …” Le precondizioni e le barriere possono includere , ma non sono limitati ai requisiti di sobrietà, trattamento o partecipazione ai servizi.50 L’alloggio ha un impatto sull’assistenza sanitaria. L’accesso a alloggi sicuri e convenienti è un SDoH. I senzatetto possono esacerbare le condizioni di salute esistenti e portare allo sviluppo di nuove condizioni di salute. Persone che lo sono i senzatetto spesso soffrono di gravi problemi fisici, psichiatrici, di uso di sostanze e sociali.51 I servizi sanitari sono più efficaci quando un paziente è ospitato e il mantenimento di un alloggio è più probabile quando sono disponibili servizi sanitari di base completi. Strategie efficaci per finire i senzatetto devono affrontare questa complessità delle condizioni di salute e della disabilità affrontate dalle persone che a sei senzatetto.
• Diritti civili e antidiscriminazione: l’AAFP si oppone a tutte le discriminazioni in qualsiasi forma, comprese, ma non limitate a, quelle sulla base di razza, colore, religione, genere, orientamento sessuale, genere, reali o percepiti identità, appartenenza etnica, salute, età, disabilità, condizione economica, body habitus o origine nazionale.52
• Risultati educativi: l’AAFP sostiene programmi che migliorano l’accesso equo a un’istruzione di alta qualità e risultati scolastici equi. L’istruzione è associata a molti comportamenti di salute e quindi influisce sullo stato di salute. Gli individui con un livello di istruzione inferiore hanno maggiori probabilità di fumare, hanno una dieta malsana e non fanno esercizio fisico.53 Hanno anche un’aspettativa di vita inferiore.54 Nonostante ciò, i finanziamenti scolastici, il rapporto insegnanti-alunni e altri importanti indicatori della qualità educativa sono non distribuito in modo uniforme da stato e comunità.55 Tutte le scuole dovrebbero disporre di fondi sufficienti per soddisfare i bisogni educativi dei propri studenti e promuovere il successo. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai centri urbani e alle scuole rurali che spesso dispongono di risorse insufficienti e potrebbero aver bisogno di maggiori risorse per soddisfare le esigenze dei loro studenti. Sulla base di forti evidenze che mostrano migliori risultati educativi, sociali e relativi alla salute (specialmente nelle comunità a basso reddito o appartenenti a minoranze razziali ed etniche), l’AAFP sostiene i finanziamenti per l’educazione della prima infanzia basata su centri, 56 asili per l’intera giornata, 57 e out- programmi accademici scolastici.58 L’AAFP sostiene anche il finanziamento di sovvenzioni, borse di studio e altri mezzi di sostegno finanziario per studenti universitari a basso reddito.
• Ambiente costruito: l’AAFP sostiene il miglioramento dell’ambiente costruito , come la progettazione di quartieri percorribili a piedi, strade complete e la zonizzazione mista come mezzo per migliorare la salute della comunità.59 L’AAFP sostiene anche miglioramenti equi all’ambiente costruito, con un’enfasi speciale sulle comunità svantaggiate, e il contributo della comunità in queste decisioni per garantire che i residenti attuali non siano sfollati o altrimenti influenzati negativamente.60
• Programmi di visite a domicilio in gravidanza e nella prima infanzia: l’AAFP sostiene le visite a domicilio pro grammi in gravidanza e nella prima infanzia in cui professionisti qualificati visitano le famiglie e forniscono informazioni e formazione sulla salute, lo sviluppo e la cura dei bambini. Questi programmi offrono alle famiglie le risorse e le competenze necessarie per crescere bambini che siano fisicamente, socialmente ed emotivamente sani e pronti ad apprendere.61
• Modelli di pagamento alternativi: l’AAFP supporta modelli di pagamento alternativi che assicurano che gli SDoH siano adeguatamente contabilizzati per la progettazione del pagamento e della misurazione in modo che le pratiche abbiano un supporto adeguato per migliorare la qualità e i risultati per tutti i pazienti, eliminare le disparità di salute e ridurre i costi per il sistema sanitario.35
• Formazione medica: l’AAFP sostiene l’istruzione su SDoH e il loro impatto sulla disuguaglianza sanitaria da integrare a tutti i livelli dell’istruzione medica. I medici dovrebbero essere informati sull’impatto di SDoH e avere la capacità di lavorare con i pazienti per affrontare SDoH adattando il trattamento per affrontare le barriere dei pazienti verso una salute migliore.62

Conclusione

I determinanti sociali della salute hanno un impatto sostanziale sulla salute di molti americani e sono un fattore chiave delle disuguaglianze di salute. I medici di famiglia hanno un ruolo importante nell’affrontare la SDoH sia a monte che a valle e ridurre le disuguaglianze sanitarie fornendo assistenza sanitaria di alta qualità per le persone meno servite e sostenendo di aumentare la preminenza delle disuguaglianze sanitarie tra il pubblico e i responsabili politici. L’AAFP esorta i suoi membri a lavorare con i loro team di pratica e i membri della comunità per affrontare SDoH e sollecita il governo, i sistemi sanitari e le organizzazioni di sanità pubblica a sviluppare politiche e pratiche che affrontano SDoH per aiutare a ridurre le disuguaglianze di salute.

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(BOD aprile 2019)