Spinto da voci di Medicare e assicuratori privati riguardo a potenziali modifiche ai pagamenti, Gundersen ha deciso di fissare i numeri. Durante una revisione di 18 mesi, un esperto di efficienza ha seguito medici e infermieri per registrare ogni minuto di attività e annotare strumenti, risorse e farmaci utilizzati. L’ospedale ha calcolato il tempo trascorso dagli infermieri a girare intorno ai carrelli del videoregistratore, una mancata corrispondenza dei letti post-chirurgici disponibili, cemento osseo inutilmente costoso e ritardi nell’invio di fisioterapisti per far muovere i pazienti.

Il costo effettivo? 10.550 $ al massimo, medici compresi. Il prezzo di listino era cinque volte tale importo.

Le forze competitive non sono all’altezza dell’assistenza sanitaria. Gli ospedali spesso ignorano i costi effettivi. Invece, spesso aumentano i prezzi per raggiungere gli obiettivi di profitto. I pazienti, specialmente quelli assicurati, spesso non conoscono il prezzo di una procedura e raramente si guardano intorno.

Questa dinamica è una forza trainante nell’esplosione della spesa sanitaria negli Stati Uniti, che raggiungerà presto quasi il 20% del PIL . Gli americani spendono più pro capite per l’assistenza sanitaria rispetto a qualsiasi altra nazione sviluppata, anche se non stanno acquistando più assistenza sanitaria in generale. L’aumento dei prezzi degli ospedali ha superato l’inflazione in tutta l’economia per decenni. “Quando il prezzo non è strettamente collegato al costo, questo è un segno che il mercato non è competitivo”, ha affermato l’economista di Harvard Leemore Dafny.

Gli ospedali possono essere protetti dalla concorrenza che costringe altre industrie a strizzare le spese e tagliare i prezzi. I prezzi di listino degli ospedali sono un punto di partenza per i negoziati con le compagnie di assicurazione su quello che pagheranno effettivamente e gli accordi sono riservati. Il consolidamento ha conferito agli ospedali un maggiore potere di determinazione dei prezzi in molti mercati, secondo i ricercatori di economia sanitaria.

“Essere efficaci in termini di costi non era un imperativo in quel tipo di dinamica di mercato “, ha affermato Derek Haas, amministratore delegato di Avant-garde Health, un costo dell’assistenza sanitaria e un anal di qualità società di ytics che ha lavorato con Gundersen.

Per la chirurgia sostitutiva del ginocchio, gli ospedali più costosi hanno speso quasi il doppio dell’importo speso dagli ospedali a basso costo, nonostante la qualità in gran parte simile e i pazienti più o meno comparabili , una ricerca del Sig. Haas e del professor Robert Kaplan della Harvard Business School ha dimostrato.

“È una procedura standard” che non varia molto da un ospedale all’altro, e nemmeno i suoi costi, ha detto Kaplan . “Ritaglia il vecchio ginocchio e inserisci una nuova articolazione.”

Per i consumatori, i prezzi pagati per l’intervento chirurgico in alcuni ospedali negli Stati Uniti erano più del doppio dei prezzi in altri , secondo un’analisi di 88 milioni di assicurati privati che sarà pubblicata sul Quarterly Journal of Economics.

Prima del 2016, il Gundersen Lutheran Medical Center, uno dei sei ospedali del sistema Gundersen, non aveva nemmeno un costo stimato per la chirurgia di sostituzione del ginocchio, che esegue in media più di 400 volte l’anno. L’ospedale ha fissato a lungo il suo prezzo, con l’aiuto di consulenti, per essere alla pari con gli altri ospedali e per sostenere il margine del reparto ortopedico. Le approssimazioni dei costi, come quelle utilizzate da Medicare per valutare il tempo di un medico, sono un punto di partenza per molti ospedali.

Il progetto per fissare un costo è stato avviato nel 2013 da Lisa Wied, che ha poi supervisionato l’ortopedia di Gundersen Dipartimento. Si era imbattuta in un’iniziativa su Internet dell’Institute for Healthcare Improvement, un’organizzazione senza scopo di lucro di qualità sanitaria con sede a Boston, per indagare sui costi di sostituzione delle articolazioni ospedaliere. “Ha colpito nel segno”, ha detto la signora Wied, che in precedenza ha lavorato nella produzione, un settore che tiene traccia dei costi in modo più scrupoloso.

La signoraWied ha inviato un’infermiera e un esperto di efficienza con cronometri per trascinare i pazienti nelle stanze degli esami e nelle sale chirurgiche. Si sono mescolati con tecnici, medici e fisioterapisti, misurando il tempo trascorso e le forniture utilizzate. La manodopera è la spesa più grande per gli ospedali e la contabilità minuto per minuto ha dato all’ospedale un aspetto preciso.

In media, un assistente infermiere certificato ha impiegato 10 minuti per raccogliere oggetti personali come occhiali o protesi dai pazienti prima dell’intervento chirurgico. Un tecnico ha impiegato altri 20 minuti per inserire una flebo nei pazienti in attesa dell’operazione. Il tempo trascorso nella sala operatoria di Gundersen, i minuti più costosi della visita ospedaliera di un paziente, era in media da 95 a 105 minuti.

Le più grandi rivelazioni sono arrivate dopo che i pazienti se ne sono andati chirurgia. Kendra Reynolds, direttrice ortopedica ospedaliera di Gundersen, e l’infermiera Beth Krage hanno visto una prima mappa dei risultati, punteggiata da nuvole temporalesche per indicare dove l’analisi ha identificato potenziali problemi. “Sembrava un temporale”, ha detto la signora Krage, infermiera capo clinica di Gundersen.

Nei giorni di punta, l’ospedale non aveva letti disponibili per i pazienti con protesi di ginocchio dopo l’intervento chirurgico. Pazienti senza un posto dove andare sono rimasti in unità postchirurgiche provvisorie per 24 ore, prolungando il loro recupero. L’arretrato ha creato confusione tra i fisioterapisti, che hanno aspettato di iniziare il recupero fino a quando i pazienti non sono stati trasferiti all’unità ortopedica dell’ospedale.

Nel frattempo, i medici non l’hanno fatto. Ordinare sempre che la terapia fisica inizi rapidamente anche quando i pazienti sono stati trasferiti rapidamente all’unità ortopedica.

La ricerca mostra i pazienti che iniziano a muoversi subito dopo l’intervento , spesso lo stesso giorno dell’intervento, hanno degenze ospedaliere più brevi, meno dolore e più forza e mobilità rispetto ai pazienti che aspettano.

Diversi chirurghi variavano anche su altre procedure, per ragioni che non erano sempre chiari. Uno ha costantemente inserito un drenaggio nei pazienti per prevenire ematomi o sangue che si accumula sotto la pelle. Altri chirurghi no. Il drenaggio ha aggiunto costi, tempo necessario per rimuovere e aumentato rischio di infezione.

Gli infermieri hanno trascorso molto tempo a preparare i pazienti a tornare a casa, a portare televisori e videoregistratori al capezzale dei pazienti per riprodurre video educativi, prima di istruire i pazienti uno -on-uno su cosa aspettarsi dopo. Richiedeva tempo e poteva essere svolto in modo più efficace in una lezione di gruppo in una clinica prima dell’intervento chirurgico.

“Non sapevamo che fosse un problema fino a quando non è stato scritto sulla carta”, ha detto la signora Krage .

Il personale che ha affrontato le esigenze delle operazioni quotidiane non ha avuto alcuna possibilità di affrontare questi problemi, ha detto la signora Reynolds. “Stavamo solo cercando di mantenere la testa fuori dall’acqua”.

Armato delle nuove informazioni, Gundersen è stato in grado di individuare gli sprechi e ha deciso di ridurre le inefficienze e i costi. Le modifiche al processo significano che l’intervento chirurgico al ginocchio ora costa all’ospedale una media di $ 8.700 al massimo, un risparmio del 18%.

Il nuovo processo è stato in mostra un giorno questo giugno. Il chirurgo ortopedico di Gundersen Mark Topolski e il suo team si sono preparati per una sostituzione del ginocchio sul paziente Walter Spolum, un fabbro ferroviario in pensione di 75 anni di Tomah, Wis.

Mr. Le braccia e il ginocchio sano di Spolum erano stati fissati delicatamente al tavolo operatorio con imbottitura protettiva, con l’aiuto del tecnico perioperatorio Billy Ortiz.

Prima dell’indagine sui costi, il team chirurgico era responsabile del posizionamento del paziente per l’intervento chirurgico, ma l’analisi di Gundersen ha mostrato che li distraeva e li rallentava mentre preparavano la sala operatoria. Portare il Sig. Ortiz ha contribuito a ridurre il tempo in sala operatoria da 5 a 10 minuti, abbassando i costi.

Il Dr. Topolski si muove rapidamente attraverso ogni fase della procedura, che esegue regolarmente con lo stesso personale. Dopo un’incisione accurata, lavora con un assistente chirurgico e un infermiere professionista per rimuovere il tessuto danneggiato dal ginocchio del paziente, radendo via l’osso dove attaccheranno quello nuovo.

Per fissare l’articolazione artificiale all’osso, il Dr. Topolski chiede a un tecnico di preparare un adesivo forte noto come cemento osseo. Su un tavolo vicino, un tecnico agita la miscela a mano, quindi assembla quella che assomiglia a una pistola per calafataggio carica di cemento, che passa al chirurgo.

L’analisi di Gundersen ha rilevato che l’ospedale utilizzava esclusivamente cemento di marca, premiscelato con antibiotici. L’ospedale ha ridotto i costi del cemento del 57% passando a un generico, che la ricerca mostra può essere utilizzato nella maggior parte dei casi con gli stessi risultati. Il personale può miscelare manualmente gli antibiotici nel cemento generico quando necessario.

Non è chiaro come il dipartimento di ortopedia sia arrivato a utilizzare il cemento di marca, ha detto il personale dell’ospedale. Il dottor Topolski, in un’intervista prima dell’intervento, ha detto di essere rimasto perplesso quando l’analisi l’ha scoperto.

“Quando sei in sala operatoria, vuoi solo il tuo cemento quando vuoi il tuo cemento”, ha detto. Ha usato il generico come chirurgo militare “senza problemi”, ha detto. “Perché stiamo pagando così tanto?”

Dopo l’intervento, l’infermiera chirurgica Emily McGrath ha visitato il signor Spolum dell’unità ortopedica. Gundersen ha creato il lavoro della signora McGrath per prevenire i ritardi del trattamento scoperti durante la revisione. Lei interviene “ovunque io sia necessario”, ha detto.

Ha testato la mobilità del signor Spolum, lo ha esortato a mangiare e lo ha istruito sull’uso di un dispositivo per misurare la forza polmonare. Quello stesso giorno, apparve un fisioterapista per aiutarlo a fare la sua prima passeggiata post-operatoria.

Mr. Spolum, che aveva lanciato balle di fieno nella sua fattoria hobby con i suoi nipoti la settimana prima dell’intervento, è tornato a casa il giorno successivo. La sua permanenza in ospedale è stata di un’intera giornata più breve della sua ultima visita a Gundersen nell’agosto 2016, quando lo stesso chirurgo ha sostituito l’altro ginocchio, ha detto Sherrie Spolum, sua moglie.

“Per lui andava bene , voleva tornare a casa “, ha detto.

Dall’indagine sull’intervento al ginocchio, Gundersen ha esaminato il costo dei suoi servizi di laboratorio, che altri ospedali usano sotto contratto. Gundersen ha ridotto quei costi e abbassato i prezzi, trattenere gli affari contro l’invasione delle catene di laboratori nazionali, ha affermato la signora Wied, che ora è vicepresidente delle operazioni per Gundersen Health System.

Più Gundersen strizza i suoi costi, maggiore è il potenziale profitto che guadagna. Poiché Gundersen e la maggior parte degli ospedali statunitensi sono società di beneficenza, i profitti non vanno agli azionisti. I proventi vengono invece riversati in nuove attrezzature, costruzioni o acquisizioni e vengono utilizzati per sovvenzionare cure mediche che perdono denaro.

Un gruppo di datori di lavoro a Madison, Wis., Ha presentato Gundersen con un’altra opzione: tagliare i prezzi che addebita ai pazienti.

Mentre Gundersen stava concludendo le sue valutazioni sui costi, il gruppo noto come Alliance si avvicinò con un ultimatum. Gli ospedali in altre parti del Wisconsin con risultati di buona qualità avevano ridotto in media i prezzi di sostituzione del ginocchio di oltre il 20% per vincere la loro attività, ha detto il gruppo di datori di lavoro. Gundersen poteva fare lo stesso, o rischiare di perdere pazienti.

L’Alleanza era entrata a La Crosse solo l’anno prima, ma il suo punto d’appoggio stava crescendo. Il gruppo dei datori di lavoro rappresenta 5.600 persone a La Crosse e 88.000 persone in tre stati.

“Avevano un numero su cui si erano concentrati”, ha detto Susan Rochholz, direttrice dell’assistenza gestita per il Gundersen Health System. “Dovevamo capire se potevamo conviverci”.

I dirigenti dell’ospedale credevano che sarebbero seguite richieste simili da parte di altri pagatori. Un’offerta per l’attività dell’Alleanza sarebbe stata un test.

I dirigenti hanno soppesato una riduzione dei prezzi considerando i nuovi risparmi derivanti da una maggiore efficienza e tenendo conto dei costi generali, comprese le risorse umane, la manutenzione e le utenze, mantenendo un occhio ai margini di profitto.

Alla fine, Gundersen ha abbassato il prezzo per i datori di lavoro dell’Alleanza. L’ospedale ha rifiutato di rivelare il prezzo negoziato, ma ha detto che guadagna ancora con le procedure che fa per i membri dell’Alleanza. L’Alleanza ha inoltre rifiutato di rivelare i dettagli. Il prezzo di listino di Gundersen per l’intervento al ginocchio, escluso il chirurgo e l’anestesista, nel 2017 è sceso del 7%, attribuito a degenze ospedaliere più brevi.

“Non credo che potremmo dire che stavamo facendo un prezzo eccessivo, “Ha detto il dottor Scott Rathgaber, amministratore delegato di Gundersen Health System, del prezzo precedente pagato dai pazienti.” Eravamo inefficienti. Non lo sapevamo. “

A Wieser Brothers, un general contractor vicino a La Crescent, Minnesota, che fa parte dell’Alleanza, l’accordo con Gundersen ridurrà il prezzo della chirurgia del ginocchio per il suo dipendenti. Si prevede che lo sconto sia superiore al 30% sul prezzo di listino.

I dirigenti dell’azienda, che ha quasi 200 persone iscritte al suo piano di assicurazione sanitaria, hanno descritto la riduzione dei prezzi come gradita ma sconcertante.

Il co-fondatore Jeff Wieser ha affermato che l’azienda segue i suoi costi nei minimi dettagli, fino alle spese per estintori, accessori da toilette e telefoni temporanei, avrebbe bisogno di competere per lavori come quello recente per ristrutturare una scuola superiore del Minnesota. Wieser utilizza il software per tenere traccia del lavoro; sollecita offerte concorrenti da subappaltatori; e elenca le forniture.

“Non c’è motivo per cui non possano gestire un’attività come la nostra”, ha affermato Wieser.

– Tom McGinty ha contribuito a questo articolo.

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