ARTICOLO ORIGINALE

Registro di pressione sanguigna di 24 ore per fumatori e non fumatori

Marcos Galan Morillo; Marisa Campos Moraes Amato; Sonia Perez Cendon Filha

Università Federale di San Paolo – UNIFESP, São Paulo, SP – Brasile

Indirizzo postale

ABSTRACT

OBIETTIVO: Valutare l’effetto del fumo sull’andamento della pressione sanguigna nell’arco di 24 ore, analizzando i parametri del monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM).
METODI: I risultati di 289 test ABPM condotti su pazienti classificati come fumatori o non fumatori sono stati studiati. I parametri analizzati sono stati: letture medie della pressione arteriosa sistolica e diastolica nelle 24 ore, diurne e notturne; abbassamento notturno delle pressioni sistolica e diastolica e del carico di pressione sanguigna. I pazienti sono stati classificati in quattro gruppi a seconda che usassero o meno farmaci antipertensivi: 1A – non fumatori che usano farmaci; 1B – fumatori che usano farmaci; 2A – non fumatori che non usano farmaci; e 2B – fumatori che non usano farmaci. Le variabili sono state espresse come valori minimo, massimo, mediano, medio e deviazione standard. L’analisi univariata è stata utilizzata per confrontare i gruppi fumatori e non fumatori. Le variabili significativamente diverse dai gruppi sono state selezionate utilizzando l’analisi multivariata. Il livello di significatività adottato è stato del 5%.
RISULTATI: La pressione sanguigna sistolica e diastolica media diurna era significativamente più alta nei fumatori, indipendentemente dal fatto che usassero o meno farmaci antipertensivi. Le letture medie notturne della pressione sanguigna erano simili tra fumatori e non fumatori. Le letture medie della pressione arteriosa sistolica nelle 24 ore erano significativamente più alte nei fumatori, indipendentemente dal fatto che usassero o meno farmaci antipertensivi. L’immersione notturna era simile per tutti i gruppi. I carichi di pressione sanguigna erano costantemente e significativamente più alti nei fumatori indipendentemente dall’uso di farmaci. CONCLUSIONE: Le letture medie della pressione sanguigna sistolica e diastolica durante il giorno erano costantemente più alte nei fumatori rispetto ai non fumatori indipendentemente dall’uso di farmaci antipertensivi. L’immersione notturna era simile per fumatori e non fumatori.

Parole chiave: fumo, pressione sanguigna, monitoraggio della pressione sanguigna, ipertensione.

È noto che il fumo provoca un aumento temporaneo dei livelli di pressione sanguigna sia per gli individui ipertesi che normotesi. Tuttavia, studi epidemiologici che valutano i livelli di pressione sanguigna utilizzando misurazioni casuali della pressione sanguigna in ufficio hanno dimostrato che i fumatori presentano letture della pressione sanguigna inferiori o uguali a quelle dei non fumatori1-3. In questi studi, gli individui vengono valutati mediante una misurazione della pressione sanguigna isolata secondo le raccomandazioni delle linee guida nazionali e internazionali (JNC 7, ESH 4, IV DBHA). Al contrario, i fumatori sottoposti a monitoraggio ambulatoriale della pressione sanguigna (ABPM) presentano valori di pressione sanguigna media più elevati rispetto ai non fumatori.

Una migliore comprensione dell’effetto nelle 24 ore del fumo sulle tendenze della pressione sanguigna, pressione sanguigna sistemica effettiva e l’impatto sugli organi bersaglio è richiesto. Il monitoraggio ambulatoriale della pressione sanguigna (ABPM) è lo strumento diagnostico che consente questa analisi, fornendo un profilo delle variazioni della pressione sanguigna diurna e notturna7. Questo test fornisce una migliore comprensione dell’ipertensione ai fini della diagnosi, della prognosi o del trattamento7-9. Le tendenze del livello di pressione sanguigna dal monitoraggio ABP e le misurazioni effettuate a casa sono più affidabili in relazione alla prognosi dell’ipertensione poiché rappresentano una migliore indicazione delle lesioni dell’organo bersaglio rispetto alle misurazioni effettuate presso lo studio del medico10.

L’obiettivo di questo studio ha lo scopo di valutare l’effetto del fumo sull’andamento della pressione sanguigna durante un arco di tempo di 24 ore utilizzando i parametri di monitoraggio della pressione sanguigna ambulatoriale.

Metodi

Sono stati effettuati duecentottantanove test di monitoraggio della pressione sanguigna ambulatoriale studiati da una popolazione di pazienti segnalati dai loro medici a una clinica di test diagnostici associata a un istituto di insegnamento. Sono stati ripetuti test inferiori agli standard. Diciassette test sono stati esclusi a causa di dati incompleti, durata inferiore a 21 ore o esclusioni automatiche superiori al 20%. Il caso studio includeva 272 test con 211 non fumatori e 61 fumatori. I pazienti sono stati classificati come fumatori o non fumatori in base alle informazioni fornite quando il dispositivo era in forma ted. Chi ha fumato una o più sigarette al giorno è stato classificato come fumatore.

Sono stati analizzati i seguenti parametri ABPM: letture medie della pressione sanguigna sistolica e diastolica nelle 24 ore, diurne e notturne; Dip notturno sistolico e diastolico; Carichi di pressione sanguigna sistolica e diastolica diurna, notturna e 24 ore su 24.

Il monitor ABP oscillometrico 24 ore Dyna-MAPA convalidato dall’American Association for the Advancement ofMedical Instrumentation (AAMI) e dalla British HypertensionSociety (BHS) è stato utilizzato.Anche il software di programmazione e generazione di report era Dyna-MAPA. Il programma produce automaticamente il rapporto statistico senza l’interpretazione di alcun professionista.

I pazienti sono stati dotati del dispositivo durante le normali ore lavorative diurne da un tecnico specializzato. Ogni paziente ha indossato il dispositivo per 24 ore ed è tornato in clinica il giorno successivo per la rimozione. Il monitoraggio è stato eseguito in un giorno feriale che rifletteva le normali attività del paziente. Nessun paziente è stato monitorato il sabato, la domenica o in un giorno festivo. Il bracciale è stato posizionato sul braccio non dominante due dita sopra la piega del gomito. Polsini di dimensioni adeguate in base alla circonferenza del braccio erano Quando il dispositivo è stato installato, viene fornito ai pazienti un insieme di istruzioni precedentemente stabilito.

Il programma del dispositivo registrava le misurazioni ogni 15 minuti durante il giorno e ogni 20 minuti durante la notte. I pazienti sono stati istruiti a tenere un diario delle loro attività che doveva includere l’ora del pranzo e della cena e l’ora in cui andavano a letto e si svegliavano. Dovevano anche registrare i nomi dei farmaci che stavano assumendo, il dosaggio e l’ora in cui erano stati presi. Se avevano sintomi, dovevano registrarli con l’ora di inizio e di conclusione. Il giorno era considerato il periodo compreso tra le 7:00. e alle 23:00 e la notte tra le 23:00 e 7:00. come delineato nelle raccomandazioni del 2ndBrazilian Consensus per ABPM11. Inizialmente il campione di prova è stato diviso in due gruppi in base al fatto che i pazienti usassero o meno farmaci antipertensivi. Questi due gruppi sono stati poi ulteriormente suddivisi in fumatori e non fumatori come segue: Gruppo 1A – Non fumatori che usano farmaci antipertensivi; Gruppo 1B – Fumatori che usano farmaci antipertensivi; Gruppo 2A – Non fumatori che non usano farmaci antipertensivi; Gruppo 2B – Fumatori che non usano farmaci antipertensivi.

Non è stata fatta alcuna distinzione tra i gruppi in relazione a pazienti tonormotesi o pazienti ipertesi con o senza controllo soddisfacente. Le variabili sono state espresse come valori minimo, massimo, mediano, medio e deviazione standard.

Il test t di Student è stato utilizzato nell’analisi univariata per confrontare le variabili ABPM con distribuzione normale per i gruppi di fumatori e non fumatori12. Le variabili che non avevano una distribuzione normale sono state analizzate utilizzando il Wilcoxontest per due campioni indipendenti. La distribuzione della variabilità di genere è stata confrontata tra i gruppi di fumatori e non fumatori utilizzando il test chi-quadrato di Pearson12.

Le variabili che presentavano una differenza significativa nell’analisi univariata tra i gruppi di fumatori e non fumatori è stato utilizzato nell’analisi multivariata. In questa fase è stato adottato il modello di regressione logistica al fine di determinare le variabili più importanti nella differenziazione tra i due gruppi. Il metodo stepwise13 è stato utilizzato per selezionare le variabili con uguale input ( 0.10) e livelli di significatività dell’output (0.05).

Sono state condotte analisi separate per i gruppi di pazienti che usato o non usato farmaci. Il livello di significatività adottato è stato del 5%. Questo studio è stato approvato dalla commissione di ricerca ed etica dell’istituto.

Risultati

L’analisi descrittiva del campione in relazione al sesso e all’età ha presentato i seguenti risultati (Tab.1) ( Fig. 1).

Fumo e farmaci antipertensivi – Analisi univariata – I parametri ABPM sono stati espressi come valori minimo, massimo, mediano, medio e deviazione standard. L’analisi univariata è stata condotta utilizzando la variabile fumo per i gruppi che hanno utilizzato e fatto non utilizzare farmaci antipertensivi. Sono stati selezionati i dati con una significatività statistica di p inferiore a 0,05 (p < 0,05).

Misurazioni della pressione arteriosa sistolica e diastolica media – Il le misurazioni della pressione arteriosa sistolica e diastolica media diurna (Fig. 2B e 3B) erano significativamente più alte per i fumatori sia del Gruppo 1 che utilizzavano farmaci antipertensivi che del Gruppo 2 che non utilizzavano farmaci. Non c’era differenza nella media notturna (Fig. 2C ) o sistolica 24 ore (Fig. 2A) b forti pressioni tra fumatori e non fumatori che hanno utilizzato farmaci antipertensivi. La pressione sanguigna media notturna e sistolica nelle 24 ore (Figure 2C e 2A) erano significativamente più alte nei fumatori che non utilizzavano farmaci antipertensivi. La pressione diastolica media nelle 24 ore (Fig. 3A) era significativamente più alta per i fumatori indipendentemente dal fatto che usassero o meno farmaci antipertensivi.

Caduta sistolica e diastolica notturna – Non c’era nessuna differenza statistica significativa per l’immersione notturna sistolica correlata al fumo tra il gruppo 1 che non utilizzava farmaci antipertensivi e il gruppo 2 che utilizzava farmaci antipertensivi. Inoltre, non vi era alcun significato statistico tra i gruppi nell’analisi univariata dell’immersione notturna diastolica.

Carichi di pressione sanguigna sistolica e diastolica – I carichi di pressione sanguigna sistolica (SBPL) erano costantemente e significativamente più alti per tutti i periodi per i fumatori che usavano farmaci antipertensivi (SBPLday p = 0,0225 / SBPL24h p = 0,03 / SBPLnight p = 0,0225), e non ha utilizzato farmaci antipertensivi (SBPLday p < 0.0001 / SBPL24h p < 0,001 / SBPLnight p < 0.005).

Analisi multivariata – Le variabili significativamente diverse dall’analisi univariata di fumatori e non fumatori sono state selezionate in base alla loro capacità di dimostrare la più grande differenziazione tra i gruppi.

Nel gruppo dei pazienti che hanno utilizzato farmaci antipertensivi, il carico di pressione sanguigna diastolica diurna era significativamente più alto (p = 0,0107) nei fumatori. Nel gruppo di pazienti che non utilizzavano farmaci antipertensivi, il carico di pressione arteriosa sistolica durante il giorno era significativamente più alto (p < 0,0001) nei fumatori.

Discussione

Durante le valutazioni periodiche della pressione sanguigna, l’assenza dell’effetto rigenerativo causato dal fumo produce probabilmente una diminuzione transitoria3. Non è stato possibile distinguere quali pazienti normotesi e ipertesi controllavano la loro pressione sanguigna in modo soddisfacente.

Le misurazioni della pressione arteriosa media sistolica e diastolica sono dati essenziali per l’analisi ABPM a fini diagnostici, nonché per la valutazione terapeutica e prognostica14. Attualmente, le misurazioni della pressione media sono considerate il parametro più importante per analizzare la curva della pressione nelle 24 ore poiché sono positivamente correlate alle alterazioni degli organi bersaglio come l’indice di massa ventricolare sinistra, le lesioni ischemiche encefaliche e la microalbuminuria14. Gli studi Syst-Eur15 e Ohasama16 hanno dimostrato che le variabili più strettamente correlate a eventi cardiovascolari come infarto miocardico acuto e ictus encefalico erano la pressione sanguigna sistolica media notturna seguita dalla pressione sanguigna sistolica media nelle 24 ore e la pressione sanguigna media diurna misurazioni.

I risultati che mostrano che le misurazioni medie della pressione sanguigna sistolica e diastolica durante il giorno erano significativamente più alte nei fumatori indipendentemente dal fatto che farmaci antipertensivi utilizzati concordano con la maggior parte degli studi condotti in altri paesi su pazienti normotesi17-19 e ipertesi20-23.

È noto che fumare una sigaretta aumenta la frequenza cardiaca del 14% e la pressione sanguigna del 6% 24. Questa reazione è probabilmente causata dall’aumento delle concentrazioni plasmatiche di adrenalina e noradrenalina durante il fumo25.I livelli di noradrenalina aumentano entro 12,5 minuti e raggiungono il picco dopo 15 minuti prima di tornare ai livelli iniziali dopo 30 minuti.Questa alterazione provoca un aumento massimo della pressione sanguigna che si riduce dopo 30 minuti, tuttavia livello rimane superiore ai valori registrati prima di fumare25.

Ward et al.26 hanno studiato la pressione sanguigna e le tendenze cardiache nei pazienti durante la prima settimana dopo aver smesso di fumare e hanno osservato una diminuzione significativa di queste variabili. diminuzione dei livelli plasmatici e urinari di noradrenalina ed epinefrina dopo una settimana di non fumare.

Groppelli et al27, hanno valutato dieci fumatori normotesi che fumavano una sigaretta ogni quindici minuti durante un’ora e hanno dimostrato che la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca aumentavano immediatamente dopo aver fumato la prima sigaretta e rimase a quel livello el mentre le altre tre sigarette fumavano. L’aumento iniziale della pressione sanguigna era di circa 12 mmHg per la lettura sistolica e di 15 mmHg per la lettura diastolica. L’effetto pressorio causato dal fumo è diminuito durante la prima ora dopo aver fumato, probabilmente a causa di un meccanismo di compensazione sconosciuto. In questo stesso studio, altri sei fumatori normali hanno fumato una sigaretta ogni trenta minuti per otto ore e ancora una volta si è verificato un aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca subito dopo aver fumato la prima sigaretta e sono rimasti elevati durante l’intero periodo di esposizione al tabacco. Le maggiori variazioni di pressione sanguigna per entrambi i gruppi si sono verificate mentre fumavano.

Cronicamente, la nicotina diminuisce la sensibilità dei barocettori e aumenta la produzione di trombossano A2, un potente vasocostritore28. Livelli elevati di trombossano B sono stati riscontrati nei fumatori ipertesi29. La sintesi dell’ossido nitrico e dell’endotelina è ridotta nei fumatori indipendentemente dal numero di sigarette fumate quotidianamente30. È stato anche dimostrato che il fumo aumenta la produzione di angiotensina II31.

Contrariamente ai risultati di questo studio, Mikkelsen et al32, studiando pazienti normotesi sottoposti ad ABPM, hanno dimostrato che i fumatori presentavano letture della pressione arteriosa diurna media inferiore mentre Green et al2 hanno anche osservato letture della pressione diastolica media diurna.Mikkelsen etal32 suggeriscono che questo risultato è causato da un effetto anadattivo nel sistema nervoso simpatico dopo numerosi anni di esposizione alla nicotina. Riferiscono inoltre che i fumatori non sono affetti da ipertensione da “camice bianco” e confermano che la stimolazione cronica da parte della nicotina e dei suoi metaboliti elimina il potere di qualsiasi altro stimolo per provocare ulteriori reazioni. Gli autori sottolineano che il fumo aiuta anche a ridurre lo stress, che potrebbe essere associato all’abbassamento della pressione sanguigna.

La pressione sanguigna notturna media non ha presentato una differenza significativa tra i gruppi in relazione al fumo, come visto in precedenza in altri studi con normotesi33,34 e ipertesi22,23. Solo la pressione sanguigna sistolica media notturna era significativamente più alta nei fumatori che non utilizzavano farmaci antipertensivi.

Si ritiene che l’effetto pressorio acuto causato dal fumo non esista durante la notte quando la maggior parte delle persone dorme e quindi giustifica il simile misurazioni della pressione sanguigna di fumatori e non fumatori. Sia per i pazienti normotesi che ipertesi, l’andamento fisiologico della pressione sanguigna ha un ritmo circadiano, che raggiunge livelli più bassi quando la persona dorme e torna a livelli più alti quando la persona si sveglia.In questo studio non vi era alcuna differenza statistica significativa nel calo sistolico e diastolico notturno associato con il fumo in entrambi i gruppi.

Altri studi20,35 hanno osservato che il labbro notturno dei fumatori è più pronunciato di quello dei non fumatori. Questa alterazione può essere spiegata come conseguenza dell’eliminazione dell’effetto pressorio durante la notte nei fumatori. Ad oggi, la causa effettiva dell’abbassamento notturno della pressione sanguigna è sconosciuta. Questo fatto potrebbe essere correlato a un ritmo biologico intrinseco o alla mancanza di stimoli esterni o anche a un’associazione dei due fattori36. La determinazione dei periodi notturni e diurni con ore preimpostate e l’accuratezza del diario del paziente delle ore esatte37 sono discutibili.

La maggior parte dei dispositivi, compresi quelli utilizzati in questo studio, registrano le ore notturne come il periodo compreso tra le 11p .m. e 7 am che ovviamente potrebbero portare a risultati imprecisi per i pazienti che non rispettano rigorosamente queste ore per andare a dormire e svegliarsi. Incoraggiare i pazienti a utilizzare il pulsante sonno / attività potrebbe portare a dati più accurati per le ore di sonno. Tuttavia, abbiamo osservato che alcuni pazienti si confondono quando devono regolare il dispositivo distorcendo i registri. La qualità del sonno potrebbe interferire nella diminuzione fisiologica e questa informazione dovrebbe essere registrata anche sul rapporto del test.

La valutazione del notturno dip consente una migliore stratificazione del rischio per i pazienti ipertesi38. È stato ben stabilito che la mancanza di un adeguato calo della pressione sanguigna notturna (inferiore al 10%) 39-41 in questi pazienti, come pure l poiché un calo accentuato (superiore al 20%) nei pazienti ipertesi anziani42 è associato a un rischio più grave per l’organo bersaglio.

I carichi di pressione sanguigna rappresentano una percentuale di misurazioni che sono considerate superiori al normale dal ABPM e riflettono una maggiore fluttuazione dei livelli di pressione. Nell’ultima versione delle linee guida brasiliane ABPM (2001), ai carichi di pressione sanguigna veniva data un’importanza secondaria e l’interpretazione clinica di questo metodo era limitata. In questo studio è stato analizzato il parametro, tuttavia siamo consapevoli che il suo utilizzo nella valutazione del monitoraggio è oggetto di molte critiche. C’è stata una grande variazione nei valori di carico della pressione sanguigna diurna, notturna e sistolica totale e diastolica ottenuti per i gruppi 1 e 2 poiché il valore della deviazione standard era molto vicino al valore medio. I valori mediani erano simili per entrambi i gruppi.

Il fatto più interessante ed evidente di questo studio è che i livelli di pressione sanguigna per i fumatori aumentano durante il giorno. Se continuiamo a utilizzare esclusivamente misurazioni della pressione sanguigna in ufficio per i fumatori, è possibile che vengano effettuate valutazioni regolari che non riflettono l’effettiva pressione sanguigna sistemica e stimano in modo inadeguato l’effetto emodinamico degli organi bersaglio. Alcune teorie cercano di spiegare i risultati epidemiologici dei livelli di pressione sanguigna nei fumatori che sono inferiori o uguali alla misurazione casuale della pressione sanguigna. La teoria con il più alto tasso di accettazione è la riduzione dell’effetto pressore acuto causato dal fumo dovuto all’astinenza dal tabacco per alcuni minuti o ore prima della misurazione in ufficio. Un altro tentativo di spiegare questo fenomeno è che l’uso prolungato e cronico del tabacco aumenta la frequenza cardiaca che porterebbe ad una diminuzione del volume end-sistolico ventricolare sinistro e di conseguenza ad un abbassamento della pressione sanguigna. L’uso dell’ABPM esclusivamente durante il giorno può essere una valida considerazione di studi futuri sia per scopi diagnostici che per la valutazione del trattamento antipertensivo nei fumatori.

Misurazioni ripetitive della pressione sanguigna a domicilio effettuate per un periodo di pochi giorni utilizzando apparecchiature convalidate possono diventare un’alternativa all’ABPM per valutare i fumatori. Questo metodo è stato consigliato3, poiché aiuta nell’adesione al trattamento ed è superiore alle misurazioni casuali effettuate dal medico “soffice per quanto riguarda le lesioni di organi bersaglio43,44. In confronto alle misurazioni in ambulatorio le misurazioni della pressione sanguigna a domicilio offrono un numero maggiore di letture , migliore riproducibilità e memorizzazione dei dati nel chip di memoria dell’unità. Tuttavia, è necessario convalidare un numero maggiore di unità più economiche e creare diari specifici per questi pazienti45. Una serie di letture a domicilio che registrano i tempi del fumo di sigaretta può essere utile per questi pazienti, evitando interpretazioni basate su situazioni irreali come un’astinenza dal fumo programmata.

Si consiglia a tutti i pazienti ipertesi di smettere di fumare come misura di controllo per fattori di rischio cardiovascolare. Questo consiglio fa parte del trattamento dell’ipertensione non medicinale che viene incorporato che include anche una dieta a basso contenuto di sodio, un consumo moderato di alcol, perdita di peso e attività fisica periodica10,46,47.

Studi longitudinali a breve termine che utilizzano l’ABPM per valutare i pazienti che hanno smesso di fumare rivelano che le misurazioni della pressione sanguigna di questi pazienti sono sostanzialmente inferiori rispetto a quando fumavano34,48. Queste osservazioni suggeriscono un possibile legame eziopatogeno tra l’effetto del fumo e l’ipertensione. Studi prospettici con follow-up a lungo termine e il controllo di variabili come l’aumento di peso possono confermare e quantificare questo effetto.

Sembra che la popolazione fumatori sia un gruppo speciale in cui l’ABPM è il metodo più adeguato per la valutazione della pressione sanguigna , evitando la misurazione isolata presso il “soffice medico”, una procedura che poteva diagnosticare erroneamente pazienti ipertesi o minare pazienti che utilizzavano trattamenti antipertensivi.

Limitazioni – L’analisi univariata è stata aggiustata per foraggio e variabili di genere, tuttavia, non è stato possibile analizzati dati quali indice di massa corporea, stile di vita sedentario, tipo di farmaco utilizzato o comorbilità.

Potenziale conflitto di interessi

Non è stato segnalato alcun potenziale conflitto di interesse relativo a questo articolo.

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