La spondilolistesi è lo slittamento di una vertebra rispetto a una vertebra adiacente. Si ritiene che lo slittamento osservato nella colonna vertebrale degenerativa sia uno spostamento in avanti della vertebra superiore risultante dalla configurazione lombosacrale e dal vettore caudale-ventrale della gravità e delle forze muscolari.1,2 Tuttavia, è stato riscontrato anche uno spostamento all’indietro, e è stata definita retrolistesi per distinguerla dalla spondilolistesi anteriore o anterolistesi.3-5

La retrolistesi è stata osservata in condizioni degenerative, 6,7 dopo la lesione8,9 e vicino ai livelli di fusione.10, 11 Sebbene numerosi studi abbiano affrontato l’anterolistesi2,12-15 dalla sua descrizione originale da parte dell’ostetrico belga Herbinaux nel 1782,16, poco si sa sull’epidemiologia, l’eziologia e il significato clinico.

La morfologia spinopelvica e l’equilibrio sagittale globale sono fattori importanti per la comprensione della patogenesi biomeccanica dei disturbi da squilibrio sagittale.17,18 È stato riscontrato che l’incidenza pelvica, l’inclinazione pelvica, la pendenza sacrale e la lordosi lombare significativamente aumentato nella spondilolistesi sia evolutiva che degenerativa, 19,20 suggerendo che la morfologia spinopelvica può predisporre i pazienti all’anterolistesi. L’incidenza pelvica (PI) è definita come l’angolo sotteso da una linea dal centro di rotazione dell’anca al punto medio della placca terminale di S1 e perpendicolare alla placca terminale di S1 nel suo punto medio. La pendenza sacrale (SS) è definita come l’angolo tra la placca terminale superiore di S1 e il piano orizzontale. L’inclinazione pelvica (PT) è definita come l’angolo tra una linea che unisce il punto medio della placca terminale superiore di S1 al centro di rotazione dell’anca e il piano verticale (Fig. 1).

Se un PI alto predispone i pazienti all’anterolistesi, la retrolistesi non può essere accompagnata da un PI alto. Al contrario, si ritiene che la retrolistesi cerchi di compensare lo squilibrio sagittale nella spondilolistesi degenerativa.5,21 Se la retrolistesi si verifica come risultato di un’anterolistesi degenerativa, dovrebbe essere accompagnata da un PI elevato.

Lo scopo di il presente studio era quello di indagare la morfologia spinopelvica e l’equilibrio sagittale globale della retrolistesi degenerativa, e per determinare se la retrolistesi è il risultato della morfologia spinopelvica o un meccanismo compensatorio dell’equilibrio sagittale globale.

Pazienti e metodi

Il comitato etico dell’ospedale ha riesaminato e approvato il progetto dello studio. Tra marzo 2009 e giugno 2012 sono stati valutati prospetticamente un totale di 300 pazienti consecutivi con spondilolistesi (anterolistesi o retrolistesi). La spondilolistesi è stata definita come uno scivolamento in avanti o indietro ≥ 3 mm su una radiografia lombare laterale in piedi. Pazienti con altre malattie della colonna vertebrale dovute a traumi, tumori, scoliosi > 10 °, lisi istmica, patologia dell’anca, età < 40 anni e a la storia di chirurgia spinale (inclusa la vertebroplastica o la cifoplastica) è stata esclusa (n = 31).

Questo ha lasciato un totale di 269 pazienti nello studio (95 uomini e 174 donne, età media 64,3 anni (SD 10,5; Da 40 a 88)), che sono stati sottoposti a una radiografia laterale in piedi dell’intera colonna vertebrale con le braccia in posizione pugni sulle clavicole con le ginocchia e le anche completamente estese.22 Tutte le radiografie sono state eseguite utilizzando una pellicola verticale 35,4 × 83,7 cm e un digitale sistema di radiografia (cassetta Fuji IP Longview; Fuji Photo Film Co., Tokyo, Giappone).

I parametri pelvici, inclusi PI, SS e PT, sono stati misurati come descritto da Legaye et al.23 I parametri spinali, inclusa la lordosi lombare e la cifosi toracica sono stati misurati come descritto da Berthonnaud et al.24 La colonna vertebrale era considerata come tre aree anatomiche distinte (cervicale, toracica e lombare) e veniva determinato il punto neutro, cioè il punto in cui le due diverse curvature cambiano direzione. La lordosi lombare è stata determinata con il metodo di Cobb25 e misurata tra la placca sacrale e la placca terminale superiore della vertebra più inclinata alla giunzione toraco-lombare, corrispondente al punto neutro in cui la colonna vertebrale si sposta dalla lordosi alla cifosi. La cifosi toracica è stata misurata tra il punto neutro della giunzione toracolombare e quello della giunzione cervico-toracica. La configurazione della lordosi lombare è stata classificata in quattro tipi come descritto da Roussouly e Pinheiro-Franco26 (Tabella I).

L’equilibrio sagittale globale è stato valutato misurando il C7 rapporto distanza / sacrofemorale (SFD) e angolo spinosacrale come descritto da Roussouly e Pinheiro-Franco.26 In breve, la SFD è definita come la distanza orizzontale tra il centro di rotazione dell’anca e una linea verticale che passa attraverso l’angolo posteriore del sacro . È stata misurata la distanza orizzontale tra l’angolo posteriore del sacro e il filo a piombo C7. È stato calcolato il rapporto tra questa misurazione e l’SFD (rapporto C7 / SFD). Il rapporto C7 / SFD era uguale a 0 quando il filo a piombo C7 era esattamente sull’angolo posteriore del sacro e uguale a 1 quando il filo a piombo C7 era esattamente sull’asse dell’anca. Il rapporto era negativo quando il filo a piombo C7 era posteriormente all’osso sacro e più di 1 quando il filo a piombo C7 era anteriore all’asse dell’anca. L’angolo spinosacrale è stato definito come l’angolo tra la placca sacrale e una linea che va dal centro di C7 al centro della placca sacrale.

Non sono state ottenute ulteriori informazioni sulle vertebre di transizione. La vertebra più bassa che non era fusa con il sacro era considerata L5. Tutte le misurazioni radiologiche sono state eseguite da un chirurgo spinale (JUP) utilizzando un sistema di archiviazione e comunicazione delle immagini (PiViewerSTAR; INFINITT, Seoul, Corea), dotato di una struttura di misurazione digitale integrata.

Analisi statistica

Le statistiche descrittive sono riassunte come frequenze e percentuali per variabili categoriali e come medie e deviazioni standard (sds) per variabili continue. Ogni variabile continua tra ciascun gruppo di studio è stata confrontata utilizzando l’analisi della varianza unidirezionale (ANOVA) con l’analisi post-hoc di Tukey. Ogni variabile categoriale tra ciascun gruppo di studio è stata confrontata utilizzando il test esatto di Fisher con la correzione di Bonferroni. Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il software SPSS v16.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Un valore p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

Le caratteristiche del i gruppi di studio sono mostrati nella tabella II. Non c’erano differenze statisticamente significative tra i gruppi per quanto riguarda la distribuzione di genere o l’entità media dello slittamento in entrambe le direzioni, ma il gruppo R era significativamente più giovane dei gruppi A e R + A (entrambi p < 0,001) (Tabella II). Nei 106 pazienti del gruppo R, il livello più comune colpito è stato L3 / 4 (62 su 140 scivoloni, 44%) seguito da L2 / 3 (50 scivoloni, 36%). Nei 130 pazienti del gruppo A, il livello più comune colpito è stato L4 / 5 (79 su 133 scivoloni, 59%) seguito da L5 / S1 (39 scivoloni, 29%).Nel gruppo R + A la combinazione più comune di livelli è stata la retrolistesi a L2 / 3 con anterolistesi a L4 / 5 in nove pazienti (27%), seguita da retrolistesi e anterolistesi a L1 / 2 e L4 / 5, rispettivamente (in cinque pazienti, 15%).

La Tabella III riassume le misurazioni della morfologia spinopelvica e dell’equilibrio sagittale globale dei gruppi di studio. Il gruppo R aveva PI e SS medi significativamente più bassi rispetto al gruppo A (entrambi p < 0,001) e il gruppo R + A (entrambi p < 0,001), senza differenze tra i gruppi A e R + A (p = 0,231 e 0,982, rispettivamente) (Tabella III). C’era solo una differenza significativa nell’inclinazione pelvica tra i gruppi R e A (p = 0,010). La lordosi lombare media nel gruppo R + A era significativamente più alta di quella dei gruppi R e A (p = 0,025 ep = 0,014, rispettivamente). La cifosi toracica media del gruppo A era significativamente inferiore a quella del gruppo R (p = 0,039), ma non significativamente diversa da quella del gruppo R + A (p = 0,191). Le cifosi toraciche medie dei gruppi R e R + A non erano significativamente differenti (p = 0,995) (Tabella III, Fig. 3).

La configurazione della lordosi lombare nel gruppo R differiva in modo significativo da quella del gruppo A (p < 0,001) e il gruppo R + A (p = 0,030), sebbene non vi fosse alcuna differenza tra i gruppi A e R + A (p = 0,355).

Discussione

Sebbene esistano numerosi rapporti sulla spondilolistesi in letteratura, poca attenzione è stata prestata alla retrolistesi perché era considerata una condizione rara e insignificante.27 Studi recenti hanno, tuttavia, hanno dimostrato che può esistere più comunemente di quanto si credesse in precedenza e con sintomi significativi.2,21,27 Iguchi et al3 hanno riportato 83 casi (2,6%) di retrolistesi degenerativa tra 3259 pazienti ambulatoriali con lombalgia. La loro serie comprendeva 39 pazienti con retrolistesi a livello singolo, 25 con retrolistesi multilivello e 19 con retrolistesi combinata con anterolistesi. Shen et al27 hanno riportato un’incidenza del 23,2% di retrolistesi L5 tra 125 individui con ernie del disco L5-S1.

Nel presente studio su 269 pazienti consecutivi con spondilolistesi degenerativa, abbiamo identificato 106 pazienti (39,4%) con una retrolistesi pura, 130 (48,3%) con anterolistesi pura e 33 (12,3%) con retrolistesi e anterolistesi combinate. Il numero di pazienti con retrolistesi era simile al numero di pazienti con anterolistesi, il che implica che la retrolistesi degenerativa non è una condizione rara.

C’erano due tipi di retrolistesi degenerativa (tipo R e tipo R + A ): entrambi i tipi di retrolistesi sono stati trovati ai livelli lombari superiori (principalmente L2 o L3) con una distribuzione di genere quasi uguale. La quantità media di scorrimento all’indietro non differiva tra i due tipi (p = 0,597). Tuttavia, l’età media era significativamente più alta nei pazienti con spostamento combinato in avanti e indietro rispetto ai pazienti con retrolistesi pura (p < 0,001). I nostri risultati riguardanti le caratteristiche demografiche erano molto simili a quelli di un rapporto precedente.3

Abbiamo confrontato la morfologia spinopelvica e l’equilibrio sagittale globale nei due tipi di retrolistesi. La morfologia spino-pelvica determina lo stress meccanico alla giunzione lombosacrale.28 È stato riportato che l’anterolistesi degenerativa ha un PI più alto, SS e lordosi lombare.20,21,27 Al contrario, la retrolistesi degenerativa era associata a una lordosi lombare inferiore e SS .3,4 Abbiamo ipotizzato che ci sia una diversa causa biomeccanica per i due tipi di retrolistesi degenerativa; un meccanismo è il verificarsi naturale dello spostamento all’indietro. Rothman et al6 hanno affermato che la retrolistesi degenerativa è principalmente una malattia del disco intervertebrale, mentre l’anterolistesi è una malattia delle articolazioni posteriori. Quando la colonna lombare è iperlordotica, la forza di contatto sulle articolazioni posteriori e l’inclinazione intervertebrale aumentano, aumentando così la forza di scorrimento in avanti.Al contrario, la forza di contatto sul disco intervertebrale anteriore aumenterà con l’ipolordosi, diminuendo successivamente l’inclinazione intervertebrale.18 Poiché l’ipolordosi è correlata a un SS inferiore, e successivamente PI inferiore, 29,30 uno spostamento all’indietro potrebbe verificarsi in pazienti con un PI basso. per questa ragione. Questa condizione può essere rilevante per il gruppo R nel presente studio.

L’altro meccanismo di spostamento all’indietro è la compensazione per un disturbo da squilibrio cifotico, che include la spondilolistesi degenerativa.5,21 Nei disturbi da squilibrio cifotico, l’asse di gravità si sposta anteriormente. Per compensarlo, si ha una riduzione della cifosi toracica, dell’iperestensione intervertebrale, della retrolistesi, dell’inclinazione all’indietro del bacino, della flessione del ginocchio e dell’estensione della caviglia.5 Con questo meccanismo, la retrolistesi potrebbe verificarsi secondariamente dopo l’anterolistesi degenerativa, che di solito è associata a PI.21 Suggeriamo che questa condizione possa essere rilevante per il gruppo R + A nel presente studio.

PI, SS e lordosi lombare erano significativamente inferiori nel gruppo R rispetto al gruppo R + A (p < 0,001, p < 0,001 ep = 0,025, rispettivamente). Anche la distribuzione della configurazione della lordosi lombare era significativamente diversa tra i due gruppi (p = 0,030). Dato che il PI è una costante morfologica che varia da individuo a individuo, possiamo concludere che le due diverse condizioni biomeccaniche esistono a seconda del PI: uno si verifica spontaneamente in pazienti con un PI basso, e l’altro si verifica secondariamente in pazienti con anterolistesi e a alto PI. Inoltre, l’angolo spino-sacrale del gruppo R era significativamente inferiore a quello del gruppo A (p < 0,001) e del gruppo R + A (p < 0,001). Considerando che l’angolo spinosacrale è anche una costante morfologica variabile di ogni individuo, 26 possiamo riaffermare la diversa morfologia spinopelvica tra retrolistesi naturale e compensatoria.

Riconosciamo diversi difetti metodologici nel presente studio. Poiché le valutazioni radiologiche non sono state seguite longitudinalmente nel tempo, non c’è modo di dimostrare la nostra ipotesi. Le informazioni cliniche come mal di schiena, dolore alle gambe, disabilità e risultati del trattamento non sono state valutate. Altri studi radiologici come la risonanza magnetica o le radiografie dinamiche non sono stati analizzati. Abbiamo semplicemente diviso la retrolistesi degenerativa in due tipi a seconda della direzione della scivolata. Questa discriminazione dicotomica può avere un’affidabilità favorevole; tuttavia, la validità di questa discriminazione non è stata fornita esclusivamente. Inoltre, questa semplice discriminazione ha trascurato i vari sottotipi di morfologia spinopelvica. Inizialmente si riteneva che il valore PI dell’anterolistesi fosse alto. Tuttavia, l’analisi dei sottotipi ha rilevato che vi sono pazienti con anterolistesi con un PI basso, il che suggerisce un diverso meccanismo di slittamento.28 Nel gruppo R c’erano sei pazienti (5,7%) con un PI alto (≥ 60 °) e quattro pazienti ( 12,1%) con un PI basso (< 45 °) nel gruppo R + A.

In conclusione, i nostri risultati implicano che ci sono due tipi di degenerazione retrolistesi: una si verifica principalmente a seguito della degenerazione in pazienti con bassa incidenza pelvica e l’altra si verifica secondariamente come meccanismo compensatorio in pazienti con anterolistesi e alta incidenza pelvica. Sono garantiti ulteriori studi che affrontano la rilevanza clinica, l’esito del trattamento e l’analisi dei sottogruppi.

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Questo articolo è stato curato principalmente da A. Ross e redatto per prima prova da G. Scott.