Quando i consulenti infermieristici legali analizzano le cartelle cliniche, è meglio essere in grado di confrontare e confrontare la documentazione soggettiva e oggettiva. In altre parole, ci guadagniamo da vivere determinando cosa costituisce un reclamo soggettivo rispetto a un riscontro oggettivo.

Sembra semplice, vero?

Non così in fretta! Sebbene questi termini siano utilizzati in tutta la documentazione medica, possono creare confusione. Di seguito sono riportati solo alcuni motivi:

• Le persone non mediche spesso mescolano i termini
• Le cartelle cliniche stesse possono creare confusione
• Gli avvocati e i rappresentanti dei sinistri spesso non comprendono la condizione o il quadro clinico da un punto di vista medico
• Le informazioni che rientrano in ciascuna delle categorie oggettive o soggettive sono spesso fraintese, citate erroneamente o confuse.

A peggiorare le cose, ci sono termini medici che effettivamente possono rientrano in ENTRAMBE le categorie.

Un esempio calzante

Di seguito è riportato un esame fisico effettivo tratto da uno dei file dei casi della nostra azienda:

Esame fisico: abrasione a ginocchio sinistro, 5 ° dito destro, pollice e mento. Si notano anche le labbra gonfie. BP elevata. Si nota gonfiore alla mano destra, mobilità limitata, forza ridotta, sensibilità al tatto. Punteggio di coma di Glasgow 15/15. Neurovascolare intatto.

Quindi, i risultati dell’esame fisico sono oggettivi o soggettivi? Innanzitutto, esaminiamo le definizioni di soggettivo e oggettivo.

Soggettivo

• Definizione: le informazioni riportate dal paziente, MA possono essere verificato o percepito dall’esaminatore. L’esaminatore deve documentare RECLAMI SOGGETTIVI. Il termine risultati soggettivi (o sintomi soggettivi) è sbagliato.
• Esempi: “sensazione di caldo”, “dolore”, “intorpidimento”, “formicolio” o “nausea”.

Obiettivo

• Definizione: anomalia misurabile o riscontro percepito dall’esaminatore. L’esaminatore documenterebbe i RISULTATI OBIETTIVI .
• Esempi: test di laboratorio o diagnostici; frattura visibile ai raggi X; lividi; gonfiore; arrossamento.

Quindi prendiamone un altro guarda quell’esame fisico. Ecco una mappa, estraendo gli elementi oggettivi e soggettivi:

A seconda del lato del caso in cui si trovano, gli avvocati e i periti si concentrano in genere su ciò che sembra aiutare il loro caso.

Ma una buona valutazione dipende da una chiara comprensione e un’accurata interpretazione dei dati oggettivi E soggettivi. L’intero quadro clinico, insieme alla diagnostica associata, agli studi radiologici e ai test di laboratorio, dovrebbe essere considerato.

Ed è qui che diventa complicato.

Devi capire veramente le tue informazioni cliniche, tutte. È a questo punto che i consulenti infermieristici legali spesso n essere chiamato per dare una mano su un fascicolo.

Mentre una cartella clinica può contenere tutti i tipi di reclami soggettivi, l’assenza di dati oggettivi che potrebbero spiegare i reclami dovrebbe sollevare una bandiera rossa, indipendentemente da quale parte del caso in cui ti trovi.

Molto di ciò che fanno le LNC è analizzare tutti i dati medici in modo equo e riferirli. Le persone come me prendono quei dati e li spiegano in modo chiaro e conciso. Questa spiegazione spesso diventa una storia che racconta al lettore cosa è successo.

Sfruttare il know-how tecnico

Ecco alcuni suggerimenti per aiutarti ad affrontare la questione soggettiva rispetto a quella oggettiva:

• Guarda attentamente tutti i dati con una visione equilibrata. Sei obiettivo sul caso o sul fascicolo o sei soggettivo?
• Confronta e confronta le informazioni. Ci sono molti reclami soggettivi con pochi risultati oggettivi? In che modo questo influisce onestamente sul tuo caso?
• Considera se i risultati cambiano o cambiano in qualche modo nella cartella clinica.
• Determina se i reclami soggettivi sono stati valutati accuratamente da studi clinici e diagnostici.
• Prova a seguire il corso dei dati soggettivi E oggettivi attraverso una cronologia accurata . È possibile? O manca qualcosa?

Infine, prenditi il tempo per imparare cosa è veramente soggettivo rispetto a un risultato misurabile e verificabile. Anche se non si comprende appieno il quadro clinico, è sempre utile un approccio basato sul buon senso per esaminare i dati.