All’editore:

Leggiamo con interesse il recente articolo di Romero et al che evidenzia complicazioni cerebrovascolari ischemiche che possono verificarsi in pazienti che sottoporsi a “Bubble Studies” (BS) con ecocardiografia transtoracica / transesofagea o Doppler transcranico (TCD) per la rilevazione di uno shunt destro-sinistro.1 Gli autori hanno identificato 3 ictus ischemici e 2 attacchi ischemici transitori come complicanze cerebrovascolari di 3314 BS eseguiti in 4 diversi centri di ictus certificati. Hanno sottolineato l’assenza di un protocollo convalidato per le prestazioni di BS e hanno indicato la necessità di standardizzazione per quanto riguarda la creazione e l’iniezione di bolle e hanno suggerito che è indicato uno studio aggiuntivo per valutare la reale prevalenza di complicanze cerebrovascolari dopo BS.

Tuttavia, prima di adottare i suggerimenti degli autori, vorremmo esprimere alcuni commenti critici. Innanzitutto, c’era solo un caso di ictus ischemico correlato a b Iniezione di bolle durante TCD (caso 1), mentre i restanti 4 casi si sono verificati durante l’ecocardiografia con mezzo di contrasto. Anche nel singolo caso di TCD, “TTE (ecocardiografia transtoracica) era negativa per la fonte embolica ed è stata considerata una prova insufficiente di PFO (forame ovale pervio).” In considerazione dello studio ecocardiografico transtoracico negativo, sarebbe presuntivo attribuire la lesione ischemica documentata alla RM di follow-up a un’embolia gassosa paradossale a causa dell’iniezione di bolle, dato che la presenza di uno shunt destro-sinistro non è mai stata documentata Inoltre, gli autori non hanno riportato i risultati dello studio TCD che possono aiutare a chiarire il meccanismo sottostante dell’ictus ischemico in questo paziente, che era stato ricoverato 2 giorni prima della BS con infarti multipli sia nella circolazione cerebrale anteriore che posteriore. Ad esempio, il cardioembolismo ricorrente attribuibile alla fibrillazione atriale intermittente può essere un’altra spiegazione plausibile per il nuovo ictus ischemico che è stato documentato dopo BS.

In secondo luogo, è disponibile un protocollo standardizzato per TCD-BS, come correttamente sottolineato dagli autori nella loro discussione.2 Questo protocollo di consenso internazionale sostiene l’uso di 9 mL di soluzione salina isotonica e 1 mL di aria come agente di contrasto. e di 1 mL di aria è considerato sicuro perché studi su animali hanno suggerito che un grande bolo d’aria (≥20 mL) o piccole quantità continue (11 mL al minuto) introdotte nel sistema venoso possono generare bolle intra-arteriose in grado di causare embolia.3 Inoltre, Chang et al hanno dimostrato in un esperimento su animali che 2 mL di aria iniettata per via intra-arteriosa erano la dose più bassa necessaria per causare embolia gassosa in un macaco di 7 kg. Per estrapolazione, il volume critico per un essere umano di 70 kg dovrebbe essere ben superiore a 2 mL anche per iniezioni intra-arteriose di aria.4 Pertanto, 1 mL di aria potrebbe non essere sufficiente a causare embolia cerebrale anche se accidentalmente iniettato per via intra-arteriosa invece che endovenosa durante il TCD-BS.

È interessante notare che i ricercatori che hanno sviluppato il protocollo di consenso internazionale nel 2000 affermano che “alla dose raccomandata, attualmente non ci sono rapporti sugli effetti collaterali dopo l’aria / somministrazione salina. “2 Questa affermazione è supportata anche dalla nostra esperienza personale utilizzando diverse posizioni del corpo e diversi software per aumentare la sensibilità di TCD-BS per il rilevamento dello shunt da destra a sinistra.5-7 In effetti, nonostante la documentazione sistematica di cambiamenti nella pressione sanguigna e nel ritmo cardiaco, non siamo riusciti a documentare alcun evento avverso in numerosi TCD-BS, anche in presenza di un grande PFO con concomitante aneurisma del setto atriale o trombi intracardiaci.5-7 Inoltre, Romero et al hanno citato nella loro introduzione precedenti rapporti che documentavano complicazioni cerebrovascolari durante l’ecocardiografia transesofagea / transtoracica BS senza commentare eventi avversi simili riportati durante gli esami TCD.1

In conclusione, riteniamo che i risultati di Romero et al in combinazione con il la letteratura esistente indica che il rischio di complicanze cerebrovascolari dopo BS può essere molto più basso per il TCD rispetto all’ecocardiografia transtoracica. Inoltre, condividiamo il punto di vista degli autori secondo cui una corretta standardizzazione delle infusioni di microbolle durante la BS ecocardiografica dovrebbe essere sviluppata dalle organizzazioni appropriate che sovrintendono all’imaging cardiaco, mentre le attuali raccomandazioni2 per l’iniezione di bolle durante TCD per il rilevamento di shunt destro-sinistro dovrebbero essere seguite per ridurre al minimo il rischio di embolia cerebrale.