Polipi gastrici

I polipi gastrici includono i seguenti tipi:

• Polipi iperplastici
• Polipi adenomatosi
• Polipi della ghiandola fundica
• Polipi fibromi infiammatori

L’escissione endoscopica dei polipi gastrici fornisce un approccio minimamente invasivo alla diagnosi e al trattamento. I polipi più piccoli di 2 cm sono facilmente intrappolati. I polipi più grandi o sessili sono meglio rimossi operativamente per ottenere un margine chiaro e una rimozione completa. Occasionalmente, la rimozione endoscopica frammentaria a fasi può essere eseguita in pazienti con gravi comorbidità.

La resezione ampia, locale o segmentale dello stomaco può essere eseguita per più polipi, a seconda della loro istologia e posizione. La gastrectomia è giustificata nei pazienti con coinvolgimento diffuso dello stomaco da parte dei polipi, che può rendere difficile l’individuazione di un focolaio sincrono di cancro.

I polipi iperplastici sono di gran lunga il tipo istologico più comune e possono variare per posizione, numero e dimensioni. La maggior parte sono inferiori a 2 cm. Sebbene questi polipi non ospitino tumori maligni, possono essere accompagnati da gastrite atrofica, che predispone la mucosa non polipoide alla trasformazione maligna. Molteplici polipi iperplastici si trovano nella malattia di Ménétrier. L’istologia di questi polipi è diversa da quella dei polipi del colon-retto in quanto mostra edema sottomucoso e iperplasia faveolare.

I polipi adenomatosi (tubulari e villosi) sono solitamente lesioni solitarie nell’antro . Hanno cellule atipiche e sono associate ad adenocarcinoma dello stomaco. Questa associazione è più forte nei polipi di diametro superiore a 2 cm. L’incidenza complessiva di trasformazione maligna completa nei polipi adenomatosi è di circa il 3,4%.

I polipi della ghiandola fundica contengono microcisti che sono rivestite da cellule parietali e principali di tipo fundico e sono localizzate nel fondo e nel corpo dello stomaco. Sono comuni nelle sindromi da poliposi familiare e non hanno potenziale maligno.

I polipi fibromi infiammatori sono tumori a cellule fusiformi benigni che sono infiltrati da eosinofili, ma non sono associati ad un’allergia sistemica reazione o eosinofilia. L’escissione dei polipi infiammatori dei fibromi è indicata a causa della loro propensione ad ingrandirsi e causare ostruzione.

Sindromi da poliposi

A volte i polipi nello stomaco sono associati a sindromi da poliposi . Queste sindromi includono la poliposi giovanile, le sindromi di Gardner, Peutz-Jeghers e Cronkhite-Canada.

La poliposi giovanile e la sindrome di Cronkhite-Canada raramente provocano il cancro gastrico.

La sindrome di Peutz-Jeghers coinvolge i polipi amartomatosi gastrici. Il coinvolgimento gastrico è generalmente inferiore a quello osservato nell’intestino tenue. Questi polipi possono sanguinare o ostruire l’antro e devono essere trattati di conseguenza. Sebbene i pazienti con sindrome di Peutz-Jeghers possano occasionalmente sviluppare cancro gastrico, altri tumori non gastrointestinali sono più comuni.

I polipi adenomatosi dello stomaco e del duodeno si sviluppano nel 50% dei casi di poliposi familiare e sindrome di Gardner. I polipi sono generalmente multipli e vengono trattati al meglio per via endoscopica. Possono essere necessari più trattamenti ogni 3-4 mesi per l’eradicazione completa. L’endoscopia di sorveglianza di routine dovrebbe essere istituita come programma per tutta la vita. I pazienti con sindrome di Gardner sviluppano polipi adenomatosi nel duodeno e nello stomaco e devono essere sottoposti a routine di esofagogastroduodenoscopia (EGD).

Tumori intramurali non mucosali

Leiomiomi precedentemente comprendeva i più comuni tumori sottomucosi dello stomaco. Molti tumori designati formalmente come leiomiomi (e leiomiosarcomi) sono ora classificati come GIST e si ritiene che derivino da cellule interstiziali di Cajal piuttosto che dalla muscolatura liscia di per sé. L’incidenza complessiva dei GIST è di circa 4 per 1 milione nella popolazione generale. Queste lesioni possono essere trovate in tutto il tratto gastrointestinale (GI) dall’esofago al retto; tuttavia, lo stomaco è il sito più comune.

La maggior parte dei pazienti con GIST è asintomatica, ma possono verificarsi anemia e sanguinamento gastrointestinale acuto da ulcerazione tumorale.

Esiste uno spettro da benigno a maligno. Le caratteristiche istologiche, come il numero di figure mitotiche, la necrosi tumorale e la cellularità, sono indicatori di malignità. L’unico indicatore affidabile di malignità in questi e altri GIST è la prova della diffusione extragastrica. La diffusione linfatica è rara, ma la diffusione ematogena al fegato e ai polmoni è più comune.

Questi tumori possono causare sintomi per ostruzione, ulcerazione e perdita di sangue o comprimendo organi adiacenti .Appaiono come grandi lesioni sottomucose all’endoscopia e le biopsie endoscopiche non sono invariabilmente abbastanza profonde da avere alcun valore diagnostico.

Come definito dalla GIST Consensus Conference, l’obiettivo del trattamento dovrebbe essere la resezione completa della malattia visibile e microscopica, evitando la rottura del tumore e ottenendo margini negativi. A causa dell’adeguatezza di uno stretto margine di resezione, c’è stato un notevole interesse nello sviluppo di tecniche operative che realizzano una resezione efficace del tumore ma riducono al minimo la morbilità, preservando il parenchima gastrico e riducendo i costi medici.

La chirurgia mininvasiva si è dimostrata efficace per la resezione del GIST, con degenze ospedaliere più brevi e tempi di sala operatoria e perdite di sangue comparabili rispetto alle tecniche aperte. La GIST Consensus Conference ha raccomandato la resezione laparoscopica per tumori inferiori a 2 cm e diversi studi hanno trovato il trattamento laparoscopico sicuro ed efficace nei tumori con una media di 4,4 cm. Il fenotipo patologico e soprattutto la mitosi tumorale correlano significativamente con la sopravvivenza del paziente, anche se la dimensione del tumore resecato era relativamente piccola.

Per i GIST localizzati nel fondo, lungo la curvatura maggiore, può essere utile una resezione gastrica laparoscopica a cuneo. I tumori nella curvatura minore hanno meno probabilità di essere resecati efficacemente tramite laparoscopia a causa della mobilità limitata dello stomaco in quest’area. Per i tumori della giunzione esofagogastrica, la procedura transgastrica laparoscopica può essere utilizzata con successo.

La resezione endoscopica sembra essere un metodo efficace e sicuro per i GIST più piccoli (≤ 4,0 cm) originati dalla muscolare propria; per alcuni GIST a rischio intermedio o alto, potrebbe essere necessaria una terapia adiuvante o procedure chirurgiche aggiuntive per ridurre il rischio di recidiva o metastasi.

Patrzyk et al hanno riportato una maggiore soddisfazione dei pazienti per l’aspetto estetico finale dopo la resezione a singola porta utilizzando una diafanoscopia supportata da laser.

I lipomi sono rari tumori della sottomucosa che a volte sono indistinguibili dai GIST. Rappresentano depositi di tessuto adiposo nella parete dello stomaco, solitamente nella sottomucosa. Possono causare sintomi quando superano i 2 cm di dimensione. Il trattamento standard è la resezione chirurgica, ma per lesioni inferiori a 2 cm è stato proposto un trattamento endoscopico.

Il fibroma e il fibromioma sono più comunemente osservati come piccole lesioni intramurali o subserosali durante il corso di un intervento chirurgico non correlato. La rimozione è giustificata per confermare la loro natura benigna.

Il pancreas ectopico può occasionalmente causare sintomi ostruendo il piloro o sanguinando. I risultati caratteristici dell’endoscopia includono un aspetto simile a un capezzolo e un orifizio duttale centrale. La valutazione istologica può rivelare pancreatite acuta e cronica e dilatazione cistica del dotto. Le lesioni asintomatiche non richiedono ulteriori trattamenti. L’escissione locale a tutto spessore della parete gastrica è adeguata per la rimozione completa.

I tumori cistici possono essere mucocele o intramucosi e sono la più comune lesione cistica benigna dello stomaco. Si sviluppano a causa dell’ostruzione delle ghiandole che secernono muco. Le cisti da duplicazione sono lesioni congenite che condividono una parete comune con lo stomaco ma non comunicano con il lume. Si ingrandiscono a causa delle secrezioni intrappolate, provocando sintomi di ostruzione. Il trattamento delle cisti da duplicazione è l’asportazione chirurgica.