a livello globale

La diagnosi di sindrome CREST porta con sé conseguenze sia fisiche che psicologiche, quindi dovrebbe essere adottato un approccio olistico alla cura del paziente. Sono necessarie una valutazione del coinvolgimento degli organi, l’educazione del paziente riguardo al decorso clinico, il sostegno del paziente e della famiglia e il trattamento basato sulla gravità della malattia e sul coinvolgimento degli organi.

Uno studio pilota sull’educazione multidisciplinare del paziente per persone con sclerosi sistemica ha dimostrato che i pazienti possono trarre vantaggio dall’incontrare altri con la malattia, possono saperne di più sulla malattia e possono effettivamente sperimentare alcuni sollievo dal dolore.

La depressione colpisce circa il 45% dei pazienti con sclerosi sistemica e il 64% sviluppa anche ansia; pertanto, si raccomanda una valutazione e un trattamento precoci di questi problemi psicologici.

I ricercatori europei hanno condotto studi di fase I e II sull’uso del trapianto di cellule staminali ematopoietiche per la sclerosi sistemica grave e sono in corso studi randomizzati. Solo ulteriori ricerche e tempo diranno se questa è una terapia utile per la sclerodermia grave in futuro.

Il tamoxifene è stato studiato per l’uso in pazienti con sclerodermia e sindrome CREST, ma non si è dimostrato efficace.

Calcinosi

Non sono stati condotti studi ampi, prospettici e controllati con placebo per studiare il trattamento della calcinosi. La letteratura è costituita prevalentemente da rapporti e serie. Pertanto, tenere presente che la calcinosi si è risolta spontaneamente in ben il 55% dei pazienti in alcune serie, come notato da Fink e Cook nel 1986. Una semplice gestione chirurgica, incluso il curettage, è spesso sufficiente nella malattia limitata.

Il trattamento con corticosteroidi orali non è generalmente considerato efficace, ma, secondo Hazen et al, la terapia corticosteroidea intralesionale ha sono stati associati al miglioramento della calcinosi.

Diversi case report hanno dimostrato l’efficacia del probenecid.

I primi case report hanno suggerito che il diltiazem era associato alla regressione dei depositi calcifici e al miglioramento dei sintomi. Una serie di casi del 1998 di 12 pazienti di Vayssairat et al. Non ha confermato questi risultati.

Un piccolo studio randomizzato controllato con placebo del 1987 di Berger et al. Che utilizzava warfarin a basso dosaggio ha ridotto i livelli urinari di proteina Gla e ridotto l’extraskeletal assorbimento sulle scansioni ossee in 2 su 3 pazienti dopo 18 mesi di cure di follow-up. In questi pazienti non sono stati osservati cambiamenti nelle radiografie normali o nella valutazione clinica. Cukierman et al. Hanno utilizzato warfarin a basso dosaggio su 3 pazienti con sclerosi sistemica e 2 dei pazienti, che avevano lesioni calcinotiche di nuova diagnosi, diffuse e relativamente piccole, hanno risposto al trattamento con warfarin, con completa risoluzione della calcinosi. Come riportato nel 1998, Lassoued et al hanno utilizzato il warfarin in pazienti con calcinosi estesa e non hanno visto alcun beneficio. Il warfarin a basso dosaggio può essere utile in pazienti selezionati con malattia precoce o lieve.

Diversi casi clinici hanno dimostrato che l’idrossido di alluminio può essere utile per la calcinosi.

Il trattamento con bifosfonati ha avuto solo un successo limitato. L’etidronato sembrava aiutare la calcinosi in un paziente con sclerodermia; tuttavia, un altro studio ha riportato un fallimento. L’alendronato è stato utilizzato con successo in un paziente con calcinosi associata a dermatomiosite giovanile. Gli altri bisfosfonati, pamidronato, risedronato, zoledronato e ibandronato, non sono stati studiati per la calcinosi.

In una serie di casi, 8 pazienti su 9 con sclerosi sistemica limitata hanno avuto una buona risposta alla minociclina a basso dosaggio.

La soppressione delle reazioni infiammatorie locali intermittenti può essere ottenuta con la colchicina a basso dosaggio.

Kalajian et al hanno riscontrato che la terapia immunoglobulinica per via endovenosa non è affidabile.

In sintesi, non sembra essere disponibile alcun trattamento farmacologico affidabile per prevenire o eliminare la calcinosi. Uno o una combinazione dei trattamenti di cui sopra può essere provato caso per caso; tuttavia, sono necessari studi randomizzati più ampi per dimostrare l’efficacia.

Fenomeno di Raynaud

Consiglia a tutti i pazienti con fenomeno di Raynaud di utilizzare buone tecniche di riscaldamento delle mani e del corpo. Goodfield et al hanno dimostrato che, secondo la flussometria laser Doppler, i pazienti con fenomeno di Raynaud secondario rispondono in modo appropriato a semplici tecniche di riscaldamento rispetto ai controlli. Rafforzare l’uso di guanti, cappello e cappotto all’aperto e, se necessario, al chiuso. L’importanza di mantenere elevata la temperatura corporea e della mano non può essere sottovalutata.

La terapia comportamentale, compreso il biofeedback della temperatura e il training autogeno, è stata valutata nel trattamento di Raynaud associato alla sclerodermia fenomeno.Nel 1989, Freedman ha dimostrato un miglioramento del flusso sanguigno delle dita e l’aumento della temperatura delle dita con l’allenamento di biofeedback. Un ampio studio randomizzato e controllato, tuttavia, non ha mostrato alcun beneficio clinico con il biofeedback della temperatura; tuttavia, questo è stato criticato perché i pazienti potrebbero non essere stati adeguatamente formati nella tecnica. Questi ricercatori affermano che il biofeedback termico è efficace se viene utilizzata una tecnica adeguata di riscaldamento delle mani.

I bloccanti dei canali del calcio sono il cardine della terapia medica per il fenomeno di Raynaud. I calcioantagonisti a breve durata d’azione sono stati efficaci, ma sono spesso associati a effetti avversi (p. Es., Mal di testa, vampate di calore, vertigini, edema). In un recente studio condotto dai ricercatori dello studio sul trattamento di Raynaud, la nifedipina a rilascio prolungato ha ridotto la frequenza di attacchi di circa il 60% ed è stata ben tollerata. Alcuni studi hanno suggerito che i bloccanti dei canali del calcio sono meno efficaci nel fenomeno di Raynaud associato alla sclerodermia rispetto a Raynaud primario malattia, ma Meyrick Thomas et al. hanno dimostrato l’efficacia della nifedipina in questo gruppo in uno studio di più lunga durata. Una meta-analisi del 2005 della terapia con bloccanti dei canali del calcio per il fenomeno di Raynaud da Thompson et al ha mostrato un piccolo beneficio nel ridurre la gravità e la frequenza di attacchi ischemici (una media di 2,8-5 attacchi in meno / settimana e una riduzione del 33% della gravità).

La nitroglicerina topica e il trinitrato di glicerile topico sono stati utilizzati in pazienti con fenomeno di Raynaud Diversi studi hanno dimostrato che entrambi aumentano il flusso sanguigno nel sito di applicazione e possono aiutare nella gestione sintomatica dei vasospasmi.

Prostaglandina E1, prost aciclina I2 e iloprost (un analogo della prostaciclina I2) sono stati valutati per il trattamento del fenomeno di Raynaud. Le prostaglandine possono essere utili a causa dei loro effetti vasodilatatori e antipiastrinici. Nessuno di questi trattamenti è approvato dalla Food and Drug Administration statunitense per il trattamento del fenomeno di Raynaud. L’uso di questi agenti deve essere riservato ai pazienti il cui fenomeno di Raynaud ha provocato ischemia grave o ulcere non cicatrizzanti.

Infusioni endovenose di prostaciclina I2 (epoprostenolo) in pazienti con grave fenomeno di Raynaud dimostrato. sostanziale miglioramento clinico. La frequenza e la durata degli attacchi sono state ridotte e si è verificata una guarigione significativa delle ulcere digitali. La prostaglandina E1 per via endovenosa (alprostadil) è stata utile in alcuni piccoli studi, in particolare nei pazienti con sepsi o necrosi. È stato utilizzato anche epoprostenolo per via endovenosa.

La terapia con iloprost orale ha mostrato una tendenza verso il miglioramento della gravità e della durata degli attacchi nei pazienti con sclerodermia. Iloprost per via endovenosa ha ridotto la gravità, la frequenza e la durata degli attacchi di Raynaud; aiutato con la guarigione dell’ulcera; e ha mostrato un aumento della qualità della vita.

La terapia antipiastrinica ha avuto risultati contrastanti. La ticlopidina ha mostrato benefici in un caso ed è risultata inefficace in un altro studio. Clopidogrel non è stato studiato nel fenomeno di Raynaud. Il cilostazolo ha mostrato alcuni benefici negli studi in aperto e un recente studio randomizzato in doppio cieco ha dimostrato che ha aumentato significativamente il diametro medio dell’arteria brachiale; tuttavia, i sintomi soggettivi del paziente non sembrano migliorare. L’attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante produce solo un miglioramento transitorio del flusso sanguigno nei pazienti con ischemia digitale e non è raccomandato per il fenomeno di Raynaud.

Uno studio pilota del 2000 di Denton et al suggerisce che l’eparina a basso peso molecolare può essere utile per il grave fenomeno di Raynaud; tuttavia, è necessaria un’ulteriore valutazione.

Alcune prove hanno dimostrato che il plasma lo scambio può aiutare con i sintomi del fenomeno di Raynaud; tuttavia, è improbabile che influenzi il decorso della malattia.

Losartan, un inibitore dell’angiotensina II, ha dimostrato in 2 studi di ridurre la frequenza e la gravità degli episodi vasospastici. Una revisione della letteratura ha concluso che gli ACE inibitori e i bloccanti del recettore dell’angiotensina II possono fornire un minore sollievo al fenomeno di Raynaud; tuttavia, il beneficio non è dimostrato essere migliore dell’attuale trattamento di scelta, che è canale del calcio bl ockers.

Case report hanno suggerito che anche gli inibitori della fosfodiesterasi V, sildenafil e tadalafil, possono essere efficaci. Anche uno studio pilota in aperto sul vardenafil ha mostrato risultati promettenti.

Gli antagonisti alfa-adrenergici hanno recentemente ricevuto un certo interesse come nuovo trattamento per il fenomeno di Raynaud. Un bloccante sperimentale selettivo del recettore alfa (2C) -adrenergico è stato ben tollerato e ha migliorato la perfusione cutanea digitale durante il recupero dal raffreddamento in pazienti con fenomeno di Raynaud associato a sclerodermia. Un caso clinico descrive un paziente che paradossalmente ha sperimentato un peggioramento del fenomeno di Raynaud durante l’utilizzo dell’antagonista alfa-2 adrenergico yohimbina.Sono necessarie ulteriori ricerche prima di stabilire l’efficacia e la sicurezza di questa classe di farmaci per l’uso in questa malattia.

Bosentan, un antagonista competitivo dell’endotelina-1 attivo per via orale che blocca il recettori dell’endotelina, viene utilizzato per l’ipertensione arteriosa polmonare associata alla sclerosi sistemica e questo agente può anche aiutare ad alleviare il vasospasmo e prevenire l’ulcerazione digitale; tuttavia, è necessario eseguire prima gli studi clinici.

Uno studio pilota con fluoxetina e un case report sulla paroxetina suggeriscono che gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina potrebbero essere efficaci come nuovi trattamenti per il fenomeno di Raynaud.

La seguente scala terapeutica è suggerita per il trattamento di pazienti con fenomeno di Raynaud:

• Ridurre e rimuovere fattori di rischio e trigger. Smetti di fumare, evita i beta-bloccanti ed evita qualsiasi causa sottostante rimediabile (p. Es., L’uso di apparecchiature vibratorie).
• Insegna attività di riscaldamento delle mani e del corpo.
• Somministrare formulazioni a lunga durata d’azione di calcio-antagonisti.
• Aggiungi pasta di nitroglicerina topica a questo regime, se necessario.

Dismotilità esofagea

Il trattamento della dismotilità esofagea e del reflusso gastroesofageo nei pazienti con sclerodermia è lo stesso dei pazienti senza sclerodermia . Gli immunosoppressori sistemici non sono utili.

Enfatizzare i cambiamenti del comportamento (p. Es., Perdita di peso; alzare la testa del letto; riduzione della caffeina, tabacco, alcol, assunzione di cioccolato ed evitamento prima di sdraiarsi; mangiare piccoli pasti; aspettare 3-4 ore dopo aver mangiato prima di sdraiarsi).

La somministrazione di bloccanti H2 (p. es., ranitidina, famotidina, nizatidina) può aiutare i sintomi, ma l’uso di se è presente esofagite erosiva, deve essere istituito un inibitore della pompa protonica. Gli agenti che promuovono la motilità possono aiutare con i sintomi. È stato dimostrato che cisapride aumenta la pressione esofagea inferiore e l’ampiezza delle contrazioni esofagee in pazienti sani e stimola la motilità esofagea con conseguente miglioramento sintomatico in un paziente con sclerosi sistemica progressiva.

La dilatazione esofagea può aiutare quando si verificano disfagia o rigurgito significativi in presenza di una stenosi esofagea.

Sclerodattilia

Vari regimi di trattamento inclusi corticosteroidi, farmaci antinfiammatori non steroidei, D-penicillamina, IFN-gamma, ciclosporina e farmaci citostatici sono stati utilizzati con scarso successo nella sclerodermia.

Uno studio in aperto sul calcitriolo ha dato risultati promettenti; tuttavia, un recente studio in doppio cieco controllato con placebo era troppo piccolo per trarre conclusioni. Dopo che i dati retrospettivi hanno mostrato i benefici della D-penicillamina per i cambiamenti della pelle della sclerodermia, Clements et al hanno eseguito il primo studio controllato randomizzato della D-penicillamina nella sclerodermia. Questo studio ha confrontato la D-penicillamina ad alte dosi (750-1000 mg / die) con la D-penicillamina a basse dosi (125 mg qod) in pazienti con sclerodermia cutanea diffusa precoce. Il punteggio medio dello spessore cutaneo è migliorato in 2 anni di trattamento in entrambi i gruppi e non è stato riscontrato alcun vantaggio nell’utilizzo della dose più elevata di D-penicillamina. Questo studio non aveva un gruppo placebo e gli autori hanno concluso in seguito di non essere in grado di dire se una delle due dosi fosse efficace o inefficace. Pertanto, la D-penicillamina non può essere raccomandata fino a quando non saranno condotti studi controllati con placebo per dimostrarne l’efficacia.

Il corso naturale della sclerosi dermica diffusa comporta l’ammorbidimento della pelle dopo 4-5 anni; pertanto, gli studi controllati con placebo sono essenziali per determinare una terapia efficace. Il coinvolgimento della pelle nella sclerodermia limitata tipicamente non è grave; pertanto, di solito non vengono fatti tentativi per trattare il coinvolgimento della pelle.

Telangiectasia

Il trattamento laser a tintura pulsata ha dimostrato di essere efficace per il trattamento del viso teleangiectasia, ma questo non è stato studiato in modo specifico nei pazienti con CREST. Molte modalità di trattamento sono state utilizzate con successo per trattare la teleangectasia gastrointestinale sintomatica (p. Es., Trattamento medico con estrogeno-progesterone o desmopressina, ablazione laser, scleroterapia).