Il trattamento dipende dalla diagnosi specifica, che si basa sui risultati della valutazione clinica, studi di imaging, e biopsia polmonare.

I corticosteroidi, gli agenti immunosoppressori e gli agenti citotossici sono il cardine della terapia per molte delle malattie polmonari interstiziali. I dati oggettivi che valutano i rischi e i benefici degli agenti immunosoppressori e citotossici per il trattamento di diversi disturbi polmonari interstiziali sono scarsi. Mancano confronti diretti tra questi agenti.

Le terapie accessorie includono l’ossigenoterapia supplementare, che allevia l’ipossiemia indotta dall’esercizio e migliora le prestazioni.

Fibrosi polmonare idiopatica

La velocità di progressione della fibrosi polmonare idiopatica (IPF) è molto variabile ed esistono controversie riguardo ai tempi del trattamento. La malattia può rispondere al trattamento nella fase iniziale, cosiddetta infiammatoria. L’IPF procede sempre in modo insidioso e documentare i cambiamenti in brevi periodi è difficile. Avviare una prova di terapia per 6-12 settimane, iniziando il prima possibile, con la speranza di rallentare la progressione della malattia. Interrompere la terapia se non si osserva alcun beneficio o se si sviluppano effetti avversi.

La prognosi per i pazienti con IPF che non rispondono alla terapia medica è infausta. Di solito muoiono entro 2-3 anni. Questi e altri pazienti con grave compromissione funzionale, dipendenza dall’ossigeno e decorso deteriorante dovrebbero essere elencati per il trapianto di polmone.

Le terapie convenzionali (corticosteroidi, azatioprina, ciclofosfamide) forniscono solo un beneficio marginale ai pazienti con IPF. I corticosteroidi non sono mai stati studiati contro il placebo. Studi retrospettivi non hanno dimostrato alcun beneficio dalla monoterapia con steroidi. Le riacutizzazioni acute possono non rispondere alla terapia con corticosteroidi ad alte dosi.

La ciclofosfamide per via endovenosa intermittente somministrata a pazienti con IPF sopravvissuti a 6 mesi ha migliorato la funzione polmonare e ridotto il dosaggio di prednisone in uno studio. Tuttavia, le attuali linee guida sconsigliano l’uso della terapia immunosoppressiva di combinazione, a causa dei dati di efficacia limitati.

La talidomide ha dimostrato di attenuare la fibrosi polmonare dopo un challenge con bleomicina in modelli animali. Uno studio di disegno crossover randomizzato ha dimostrato una significativa riduzione della tosse e una migliore qualità della vita nei pazienti con IPF.

La riabilitazione polmonare ha dimostrato di migliorare la qualità generale della vita e può fornire istruzione e supporto psicosociale ai pazienti con IPF.

Uno studio di coorte retrospettivo ha rilevato che il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo era associato a una maggiore durata della sopravvivenza e a una ridotta evidenza radiografica di fibrosi.

Ossigeno supplementare può essere fornito ai pazienti con ipossiemia (PaO2 < 55 mm Hg o saturazione di ossigeno < 88% ) a riposo o durante lo sforzo. Tuttavia, studi rigorosi di beneficio o miglioramento della qualità della vita non sono stati dimostrati, come è stato nella popolazione con BPCO.

Il trapianto di polmone dovrebbe essere preso in considerazione per i pazienti con IPF refrattario alla terapia medica. Il trapianto è stato riservato ai pazienti in stadi avanzati di IPF. Il tasso di mortalità a 5 anni rimane intorno al 50%. Tuttavia, la sindrome da bronchiolite obliterante (BOS), un processo di fibrosi progressiva dei bronchioli, può verificarsi dopo il trapianto e ha un’elevata mortalità.

A causa della mancanza di risposta agli anti -terapia infiammatoria, si perseguono approcci alternativi alla terapia. Le strategie emergenti per trattare i pazienti con IPF includono agenti che inibiscono il danno epiteliale o migliorano la riparazione, approcci anticitochini, agenti che inibiscono la proliferazione dei fibroblasti o inducono l’apoptosi dei fibroblasti e altri nuovi approcci.

Corticosteroidi

I corticosteroidi sono una terapia di prima linea ma sono associati a una miriade di effetti avversi. I corticosteroidi, i farmaci più comunemente usati, arrestano o rallentano la progressione della fibrosi parenchimale polmonare con successo variabile.

Domande su quali pazienti dovrebbero essere trattati, quando la terapia dovrebbe essere iniziata e ciò che costituisce la migliore terapia riceve attualmente risposte incerte.

Sebbene soggettivamente la maggior parte dei pazienti con IPF si senta meglio, un miglioramento oggettivo si verifica nel 20-30% dei pazienti. Una risposta favorevole è una riduzione dei sintomi; la cancellazione delle radiografie; e miglioramenti nella capacità vitale forzata (FVC), capacità polmonare totale (TLC) e capacità di diffusione dei polmoni per il monossido di carbonio (DLCO). La durata ottimale della terapia non è nota, ma si consiglia un trattamento per 1-2 anni.

Terapia citotossica

Gli agenti citotossici immunosoppressivi possono essere presi in considerazione per i pazienti che non rispondono agli steroidi, manifestano effetti avversi o hanno controindicazioni al corticosteroide ad alte dosi terapia. Il fallimento della terapia steroidea è definito come una riduzione della FVC o TLC del 10%, un peggioramento dell’aspetto radiografico e un ridotto scambio di gas a riposo o durante l’esercizio.

L’azatioprina è meno tossico del metotrexato o della ciclofosfamide e può essere preferito come agente risparmiatore di corticosteroidi per disturbi non pericolosi per la vita. Una risposta alla terapia può non verificarsi per 3-6 mesi.

A causa di tossicità potenzialmente gravi, la ciclofosfamide è riservata ai disturbi infiammatori fulminanti o gravi refrattari alla terapia alternativa.

Terapie antifibrotiche

Queste terapie, inclusa la colchicina, sono suggerite per una varietà di disturbi fibrotici, inclusa l’IPF.

soggetti con IPF trattati con prednisone ad alte dosi hanno mostrato una maggiore incidenza di effetti avversi gravi e una sopravvivenza ridotta rispetto a quelli trattati con colchicina in uno studio prospettico randomizzato; pertanto, una sperimentazione di terapia con colchicina è ragionevole nei pazienti meno sintomatici o in coloro che stanno vivendo effetti avversi con la terapia steroidea.

Uno studio ha dimostrato che nei pazienti con fibrosi polmonare idiopatica, l’interferone gamma-1b non ha influenzato la sopravvivenza libera da progressione, la funzione polmonare o la qualità della vita. Nessun beneficio in termini di sopravvivenza è stato dimostrato in questo studio.

Nintedanib, un triplo inibitore della tirosin chinasi del fattore di crescita dei fibroblasti (FGF), del fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF) e del fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF), è stato dimostrato portare a una riduzione del declino della FVC, ha portato a una migliore qualità della vita e ha prodotto una riduzione delle esacerbazioni acute dell’IPF. Nel 2014, gli studi INPULSIS, due studi randomizzati, in doppio cieco, di fase 3, sono stati in grado di dimostrare che nintedanib ha portato a un ridotto tasso di progressione della malattia nei pazienti con IPF.

Il pirfenidone, un farmaco orale che riduce la proliferazione dei fibroblasti e la deposizione di collagene, attraverso la sottoregolazione del fattore di crescita trasformante (TGF) -β e del fattore di necrosi tumorale (TNF) -α, era indagato nel 2010 in due studi di fase 3. I risultati hanno suggerito che il pirfenidone può ridurre il declino della FVC associato all’IPF. Alcuni dati contrastanti hanno reso necessario un ulteriore studio di fase 3. Nel 2014, lo studio ASCEND, uno studio multicentrico randomizzato di controllo, ha dimostrato una riduzione dell’esito composito del declino della FVC e della mortalità per tutte le cause. Ulteriori esiti secondari non hanno dimostrato una riduzione significativa del declino della mortalità per tutte le cause nel braccio di trattamento. Tuttavia, c’è stato un miglioramento significativo nella sopravvivenza libera da progressione.

Malattia del collagene-vascolare

La terapia per la fibrosi polmonare associata alla malattia del collagene-vascolare è controversa perché il corso può essere indolente. Poiché queste malattie iniziano come alveolite, può essere giustificato un approccio aggressivo.

I pazienti con malattia grave o quelli che hanno un decorso peggiorativo devono essere trattati con corticosteroidi, terapia citotossica o entrambi.

Sarcoidosi

Poiché la malattia si risolve spontaneamente, i pazienti con sintomi respiratori e evidenza di funzionalità radiografica o polmonare di una malattia estesa possono trarre beneficio dai corticosteroidi. I pazienti con ipercalcemia o coinvolgimento extrapolmonare richiedono generalmente un trattamento. La terapia deve essere continuata per 6 mesi o più; tuttavia, anche dopo un trattamento prolungato, fino al 50% dei pazienti recidiva dopo l’interruzione della terapia.

Per i pazienti che non rispondono ai corticosteroidi, terapie alternative (p. es., clorochina, metotrexato , azatioprina) può essere utilizzata; tuttavia, i dati sono limitati.

Trattamento di disturbi polmonari estrinseci

I pazienti con disturbi della parete toracica non muscolari e malattie neuromuscolari possono sviluppare problemi di ventilazione e scambio di gas durante dormire. L’effetto della diminuzione della parete toracica e della compliance polmonare o della diminuzione della forza muscolare è l’ipercapnia e l’ipossiemia, che si verificano inizialmente durante il sonno. Identifica e tratta la causa della debolezza muscolare.

Il trattamento delle malattie neuromuscolari include terapie preventive per ridurre al minimo l’impatto della ridotta eliminazione delle secrezioni e la prevenzione e il trattamento tempestivo delle infezioni respiratorie.

I pazienti che sviluppano insufficienza respiratoria o presentano gravi anomalie dello scambio di gas durante il sonno possono essere trattati con ventilazione a pressione positiva non invasiva tramite maschera nasale o oronasale. I pazienti in cui questi dispositivi falliscono possono richiedere una tracheotomia permanente e l’assistenza del ventilatore con un ventilatore portatile.

La ventilazione non invasiva con ventilatori a fascia o ventilazione a pressione positiva si è dimostrata utile perché aiuta ad alleviare la dispnea e l’ipertensione polmonare e aiuta a migliorare il VD e lo scambio di gas. Inoltre, i tassi di ospedalizzazione sono notevolmente ridotti e le attività della vita quotidiana sono migliorate.

Il trattamento per l’obesità massiccia consiste nella perdita di peso, che provoca un notevole miglioramento dei risultati dei test di funzionalità polmonare ma è più difficile da ottenere. Questi pazienti richiedono uno studio polisonnografico a causa dell’elevata incidenza di ipoventilazione notturna o ostruzioni delle vie aeree superiori. Sia la pressione positiva continua delle vie aeree che la ventilazione a pressione non invasiva aiutano a correggere l’ipoventilazione e l’ostruzione delle vie aeree superiori.

Nella malattia avanzata, quando si sviluppa insufficienza respiratoria, questi pazienti vengono trattati con ventilazione meccanica. Se hanno secrezioni abbondanti, non possono controllare le loro vie aeree superiori o non collaborano, è indicata la ventilazione invasiva con un tubo tracheotomico. In altri pazienti, ad esempio, coloro che hanno un buon controllo delle vie aeree e secrezioni minime, usano la ventilazione non invasiva, inizialmente notturna e poi a intermittenza.