Nonostante una meta-analisi precoce suggerisca che la RRT precoce migliori la sopravvivenza in malattie critiche, di più analisi recenti non supportano questa visione. I dati più completi riguardanti la tempistica ottimale per l’inizio della RRT provengono da una meta-analisi del 2017 di RCT che valutano l’inizio precoce e tardivo della RRT in pazienti con AKI che ha concluso che non vi era alcun vantaggio aggiuntivo dell’inizio precoce rispetto a 30, 60 e 90 mortalità giornaliera, mortalità complessiva in terapia intensiva e ospedaliera e dipendenza da dialisi. Studi precedenti hanno dimostrato un aumento della mortalità quando l’urea sierica raggiunge intervalli più elevati (50,7-71,4 mmol / L), il che forse ha stabilito la tendenza ad iniziare la terapia RRT a livelli più bassi.

La valutazione dei dati disponibili ha portato alla proposta di urea sierica > 35,7 mmol / L come indicazione assoluta per RRT ma nessun RCT recente ha considerato l’urea come variabile indipendente per l’inizio. L’unico studio trovato per considerare l’urea sierica in isolamento ha confermato una tendenza al calo del livello di urea soglia per l’inizio della RRT e nessuna associazione con la mortalità ospedaliera. Gli studi più recenti, tuttavia, hanno implementato un limite superiore al quale è stato avviato il RRT interventistico Tabella 1.

Poiché nessun RCT recente valuta l’urea in modo indipendente, è ragionevole estrapolare i livelli di urea correlati per ottenere un valutazione plausibile del livello accettabile per iniziare la RRT. Il limite superiore esaminato di recente era > 35,7 mmol / L all’insorgenza di segni o sintomi clinici, sebbene la maggior parte degli studi iniziasse il trattamento non superiore a 40 mmol / L. Con l’evidenza che nessun beneficio aggiuntivo è derivato dalla terapia precoce, in assenza di indicazioni emergenti un livello sierico di urea di 40 mmol / L non è quindi irragionevole.

Le implicazioni pratiche stanno bilanciando l’ipotesi teorica che l’inizio precoce dell’RRT può portare alla rimozione più precoce delle tossine uremiche, contro la possibilità che il trattamento ritardato possa comportare il recupero spontaneo ed evitare completamente la RRT. Le linee guida KDIGO concludono che non è chiaro se i rischi superano i benefici e che la RRT dovrebbe essere iniziata in modo urgente quando esistono cambiamenti potenzialmente letali nell’equilibrio di fluidi, elettroliti e acido-base. Inoltre, raccomanda di considerare il contesto clinico più ampio, la presenza di condizioni e tendenze modificabili dei test di laboratorio piuttosto che le sole soglie di urea sierica e creatinina.

Senza linee guida definitive, ci sono prove sufficienti per suggerire che l’inizio della RRT in un paziente con un livello di urea inferiore a 40 mmol / L in un contesto clinico altrimenti stabile, espone erroneamente a rischi di dialisi senza alcun aumento del beneficio in termini di sopravvivenza. Inoltre, si può ragionevolmente argomentare che anche al di sopra di 40 mmol / L, un ritardo dell’RRT può essere giustificato in un paziente altrimenti clinicamente buono con funzionalità renale preservata.

Correlare i sintomi clinici con i livelli di urea nel sangue in terapia intensiva con aiutare la decisione di iniziare la RRT è complicata da molti fattori che sono stati identificati come contributori a livelli elevati di urea come disidratazione, aumento del riassorbimento tubulare dell’urea, insufficienza cardiaca, uso di glucocorticoidi, emorragia gastrointestinale e fonti proteiche esogene (assunzione alimentare, mangimi PEG e colloidi ). A livelli sierici moderati di urea (21,4 mmol / L) questi fattori non sembrano suscitare sintomi ureamici se isolati dalla funzione renale gravemente compromessa.

Nonostante la dipendenza da dati storici e la mancanza di prove di qualità recenti, è plausibile che, nel contesto di un danno renale accertato, l’insorgenza di sintomi ureamici è probabile quando il livello di urea nel sangue è maggiore di 50 mmol / L. Tuttavia, data la scarsa correlazione con i sintomi clinici, la natura multifattoriale dell’AKI e la variazione nella produzione e nell’escrezione, l’urea sierica da sola rimane uno scarso indicatore di tossicità urea, specialmente in presenza di ulteriori fattori di elevazione dell’urea o in assenza di altri fattori sintomatici o marcatori biochimici di grave insufficienza renale.