Immagine: “Bullus enfasiemaCT.” di James Heilman, MD. Licenza: CC BY-SA 3.0

Definizione di enfisema

L’enfisema è definito come la distruzione delle vie aeree distali al terminale bronchiolo, in particolare assottigliamento e danno degli alveoli. Comprende la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) causata principalmente dal fumo di sigaretta. L’enfisema può essere classificato in centrolobulare, panlobulare e parasettale in base al modello di distruzione delle vie aeree.

Enfisema centrilobulare

L’enfisema centrobulare, noto anche come enfisema centriacinario, è caratterizzato dalla rottura localizzata delle pareti alveolari all’interno della parte centrale del acini (acino) risparmiando le porzioni periferiche degli acini e del lobulo. L’enfisema centrilobulare tipicamente coinvolge le zone polmonari superiori. Questo tipo di enfisema è comunemente osservato nei pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica con fumo di sigaretta di lunga data. L’enfisema centrilobulare potrebbe evolversi in panl enfisema obulare.

Immagine: “Enphysema, centrilobular (4562642073)” di Yale Rosen. Licenza: CC BY-SA 2.0

Enfisema panlobulare

L’enfisema panlobulare, invece, è definito come la distruzione di tutte le parti del lobulo fino alla periferia . L’enfisema panlobulare è più comunemente osservato nelle zone inferiori dei polmoni. L’enfisema panlobulare è il tipo di enfisema che si osserva comunemente nei pazienti con deficit di proteasi alfa-1 omozigote.

Immagine: “Enfisema panlobulare (5176420298)” di Yale Rosen. Licenza: CC BY-SA 2.0

Enfisema parasettale

L’enfisema parasettale è caratterizzato dalla presenza di pozzo -spazi demarcati all’interno della periferia del lobulo a causa della distruzione dei tessuti. Pertanto, le parti centrali dei lobuli non sono interessate da questo tipo di enfisema. Quando c’è distruzione focale delle vie aeree senza confinamento a nessun lobulo, viene usato il termine bulla . L’enfisema parasettale si osserva solitamente nei pazienti con enfisema centrolobulare o enfisema panlobulare. Sono associati a infezioni polmonari pregresse e infiammazioni.

Studi di imaging nell’enfisema

I diversi tipi di enfisema tipicamente presenti con iperinflazione.Pertanto, il risultato principale negli studi di imaging sull’enfisema è iper inflazione che può essere valutata e identificata sulla radiografia del torace convenzionale (Radiografia del torace). Altre modalità di imaging come il multidetector e la tomografia computerizzata ad alta risoluzione sono utilizzate anche nella valutazione radiografica di anomalie minori in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Radiografia del torace nella valutazione dell’enfisema

Il riscontro più comune di enfisema alla RX torace è la presenza di un diaframma piatto e orizzontale. Questo si apprezza meglio su una radiografia del torace vista laterale. L’appiattimento del diaframma è causato dall’iperinflazione dei polmoni. Bulla può essere visto nelle radiografie del torace che indicano enfisema.

Aumento del diametro antero-posteriore

Il diametro antero-posteriore del torace è aumentato nei pazienti con enfisema, sempre a causa dell’iperinflazione. Un aumento del diametro antero-posteriore del torace può essere confermato dalla presenza di una distanza retrosternale allargata tra lo sterno e l’aorta ascendente (> 2,5 cm). Un altro dato che suggerisce un aumento del diametro antero-posteriore del torace è un aumento del range tra il diaframma e la parete toracica anteriore.

Oligemia o attenuazione vascolare

Un numero significativo di pazienti con iperinflazione dei polmoni a causa di enfisema hanno oligemia o attenuazione vascolare. La presenza di oligemia o di regioni avascolari sulla radiografia del torace senza alcuna evidenza di alterazioni enfisematose dovrebbe avvisare il radiologo della possibilità di embolia polmonare.

Bulla

Una bolla può essere anche visto alla radiografia del torace in un paziente con enfisema. Le bolle non hanno vasi al loro interno e hanno una chiara linea di demarcazione tra lo spazio aereo e il resto del parenchima polmonare. Le bolle possono essere viste anche indipendentemente dall’enfisema. La causa principale della formazione di bolle nell’enfisema è l’effetto cronico della pressione intrapleurica positiva durante l’espirazione che si riscontra nei pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica.

Immagine: “BullousEmphysemaMark” di James Heilman, MD. Licenza: CC BY-SA 4.0

Marcature broncovascolari

I pazienti con enfisema e ipertensione polmonare secondaria potrebbero avere un aumento dei segni broncovascolari delle zone inferiori dei polmoni. Si ipotizza che l’aumento delle marcature sia causato dall’ispessimento della parete bronchiale dovuto all’infiammazione peribronchiale.

Insufficienza cardiaca con miopia

I pazienti con grave ipertensione polmonare dovuta a enfisema possono sviluppare il lato destro arresto cardiaco. La RX torace rivelerà iperinflazione dei polmoni, cardiomegalia e ingorgo vascolare. Anche i versamenti pleurici sono comuni in questa fase.

La radiografia del torace ha dei limiti nella diagnosi dell’enfisema. Può rilevare solo un enfisema lieve con la chiara visibilità delle bolle ma non può chiarire la gravità dell’enfisema.

Tomografia computerizzata nella valutazione dell’enfisema

Innovazioni

La tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) ha introdotto una nuova entità patologica nell’enfisema, nota come enfisema anatomico. La HRCT ci ha permesso di diagnosticare l’enfisema anatomico che è molto limitato per cui il paziente dovrebbe essere completamente asintomatico in questa fase. Inoltre, la HRCT ha dimostrato che una percentuale significativa di pazienti con deficit di alfa-1 proteasi presenta un enfisema panlobulare nelle zone polmonari superiori invece del coinvolgimento delle zone inferiori.

La HRCT può rilevare piccoli fori polmonari dovuti all’enfisema a lungo poiché il diametro del foro è maggiore di 5 mm. Pertanto, patologie che provocano anomalie più piccole nelle prime fasi potrebbero non essere rilevate su una HRCT.

Immagine: “PulArtHyperandEmphysemaMark” di James Heilman, MD. Licenza: CC BY-SA 4.0

HRCT può rilevare l’enfisema centrolobulare e le lesioni circostanti ai polmoni. Può rivelare una distruzione polmonare uniforme nell’enfisema panlobulare e di piccole dimensioni aree focali a bassa densità nell’enfisema centrolobulare. L’enfisema parasettale può essere facilmente visto su HCRT e si possono vedere pareti sottili ben definite. Il modello di enfisema comprende l’aspetto dei denti di sega che può essere visto chiaramente solo in HCRT.

L’analisi qualitativa

L’analisi qualitativa di fette sottili di HRCT durante l’inspirazione è la migliore per il rilevamento e la caratterizzazione dell’enfisema. Lo spostamento e l’attenuazione dei vasi sanguigni possono essere valutati anche sulle singole fette di HRCT. Il paziente deve limitare o interrompere la respirazione durante il breve tempo di acquisizione come risp il movimento iratorio può oscurare i cambiamenti enfisematosi nei polmoni.

Modo soggettivo e oggettivo

L’analisi quantitativa delle immagini HRCT dei polmoni in un paziente con enfisema può essere eseguita in modo soggettivo o oggettivo maniera. L’analisi soggettiva si basa sull’ispezione visiva di ciascuna regione del polmone. Ogni regione del polmone è valutata da 0 a 4 in base a come appaiono enfisematose.

La tabella seguente riassume la scala a cinque punti utilizzata nell’ispezione visiva della HRCT nell’enfisema.

Previsione dei risultati

Sebbene questo sistema di punteggio possa essere utile per prevedere coloro che hanno maggiori probabilità di sviluppare ipertensione polmonare, alterazioni dei test di funzionalità polmonare o essere sintomatici, non è stato correlato con esito chirurgico dopo un intervento di riduzione del volume polmonare.
Il più importante predittore di esito post-chirurgico dopo un intervento chirurgico di riduzione del volume polmonare era la posizione della regione interessata dall’enfisema. I pazienti con enfisema delle zone polmonari superiori generalmente hanno avuto buoni risultati dopo l’intervento chirurgico per la riduzione del volume polmonare rispetto a quelli con enfisema delle zone polmonari inferiori.

Bulla e blebs

Una bolla è una cavità subpleurica a pareti sottili che è pieno d’aria e si trova all’interno del parenchima polmonare. Queste cavità sono più grandi di 1 cm e sono visibili in pazienti con enfisema parasettale. L’enfisema centrilobulare può anche essere associato a bolle.
Le bleb, d’altra parte, non sono correlate all’enfisema. Hanno dimensioni inferiori a 1 cm e si trovano all’interno della pleura viscerale.Di solito si trovano nelle porzioni apicali della pleura viscerale. L’esplosione di bolle o blebs potrebbe causare pneumotorace.