Abstract

Introduzione

Il seno coronarico (CS) è la più grande struttura venosa cardiaca, che raccoglie ∼60% del flusso di sangue venoso dal cuore all’atrio destro. Il CS si apre nell’atrio destro posteromedialmente tra la vena inferiore cava e il orifizio atrioventricolare destro. Serve come punto di riferimento anatomico e come condotto per procedure diagnostiche e terapeutiche. Il più grande ostacolo alla comunicazione tra l’atrio destro e la CS è la valvola della CS, descritta per la prima volta da Adam Christian Thebesius nel 1708 nella sua monografia “De circulo sanguinis in corde”. La valvola di Tebe (TV) è un residuo caudale embriologico delle valvole senoatriali. È una piega del tessuto endocardico che protegge l’ostio del seno coronarico (CSO) ed è di forma piuttosto variabile. Nonostante siano trascorsi più di tre secoli dalla sua prima descrizione, il ruolo della TV nella fisiologia normale rimane poco chiaro e intriga ancora molti ricercatori e medici.1

In precedenza, al sistema venoso cardiaco era stata prestata una modesta attenzione nella ricerca sulla funzione e l’anatomia del cuore. Il rapido sviluppo dell’elettrofisiologia ha invertito questa tendenza.2 Il CS è un gateway comunemente utilizzato per l’epicardio atriale sinistro e ventricolare sinistro.3 Terapia di risincronizzazione cardiaca, ablazione transcatetere delle aritmie cardiache, defibrillazione, terapia di perfusione, annuloplastica della valvola mitrale, somministrazione mirata di farmaci, e la somministrazione di cardioplegia retrograda sono i metodi terapeutici comunemente usati che coinvolgono la CS. Allo stesso modo, è attualmente allo studio il ruolo del sistema venoso cardiaco nel fornire un potenziale condotto per bypassare la stenosi delle arterie coronariche (arterializzazione venosa) e per il trasporto di cellule staminali al miocardio dopo l’infarto. Tre elementi del CSO sono correlati al successo dell’incannulamento del CS: le dimensioni del CSO, il suo ingresso dall’atrio destro e la presenza di TV.4

Lo scopo di questo studio era valutare la caratteristiche dell’anatomia della TV per quanto riguarda la forma, le dimensioni e l’estensione della copertura del CSO. In particolare, l’accento è stato posto sull’identificazione di strutture specifiche della TV che potrebbero complicare le procedure elettrofisiologiche e cardiologiche invasive. Un ulteriore scopo era creare una nuova classificazione delle forme della TV.

Metodi

Popolazione dello studio

Lo studio è stato condotto dal Dipartimento di Anatomia, Jagellonian University Medical College di Cracovia, Polonia Abbiamo esaminato il CSO e la TV, quando presenti, in 273 cuori umani sottoposti ad autopsia di entrambi i sessi di età compresa tra 6 mesi e 94 anni.I campioni sono stati raccolti specificamente per questo studio durante le autopsie mediche forensi di routine eseguite presso il Dipartimento di Medicina Legale, Jagellonian University Medical College. I cuori sono stati rimossi insieme alle porzioni prossimali dei grandi vasi: l’aorta ascendente, il tronco polmonare, la vena cava superiore, la vena cava inferiore e tutte le vene polmonari.

I criteri di esclusione includono infrazione miocardica, grave anatomica difetti, stati dopo operazioni e innesti sul cuore, evidenti patologie macroscopiche gravi del cuore o del sistema vascolare riscontrate durante l’autopsia (aneurismi, malattie da accumulo), traumi cardiaci e segni macroscopici di decomposizione dei cadaveri. Altre condizioni quali ipertensione arteriosa e polmonare, cardiomiopatia, insufficienza cardiaca e aritmie non sono state riconosciute come criteri di esclusione. Dopo la dissezione tutti i cuori sono stati fissati in formalina al 10% per un massimo di due mesi al momento della misurazione. I dati demografici erano disponibili per tutti i 273 campioni.

Lo studio è stato approvato dal Comitato di bioetica della Jagiellonian University Medical College, Cracovia.

Dissezione e misurazioni

Tutti i 273 campioni di cuore sono stati aperti nel solito modo di routine da un’incisione che si estende dall’orifizio della vena cava superiore all’orifizio della vena cava inferiore con l’eccezione che la valvola di Eustachio di solito non era sezionata. Tutti i campioni avevano un’area intatta contenente il CSO e la TV quando presenti. Il CS è stato aperto longitudinalmente lungo la sua parete libera per consentire una facile misurazione del diametro del CSO senza danneggiare la TV presente. Tutte le descrizioni e le misurazioni sono state eseguite con il cuore tenuto in posizione anatomica.

Sono state effettuate le seguenti misurazioni: altezza e larghezza della TV e diametro del CSO. Tutte le misurazioni sono state condotte dal calibro elettronico di precisione YATO da 0,03 mm (YT-7201). Le misurazioni sono state eseguite due volte per ridurre la possibilità di errore. La media delle due misurazioni è stata calcolata arrotondando alla prima cifra decimale. Le misurazioni dell’altezza della TV sono state prese tra il bordo libero della valvola e il suo sito di attacco all’atrio destro come la dimensione più corta che passa attraverso il centro del bordo libero parallelamente al diametro trasversale del CSO. Il diametro trasversale del CSO è stato misurato attraverso l’incisione nel CS come la dimensione maggiore fino al primo punto di resistenza.

Finora nessuno ha proposto una classificazione uniforme e univoca dei tipi di TV a causa di la loro forma. Sulla base di precedenti osservazioni eseguite su piccoli campioni, 3,5-10 abbiamo creato la nostra divisione e classificato la TV come residuo (Tipo I), semilunare (Tipo II), piega (Tipo III), cavo (Tipo IV) e rete e fenestrato (Tipo V) (Tabella 1).

Le valvole che erano modellate da un piccolo bordo di endocardio che non sporgeva in modo significativo nel lume del CSO sono stati definiti come Tipo I — residuo (Figura 1A). Al contrario, le valvole significativamente sporgenti con una caratteristica forma semilunare del bordo libero sono state designate come Tipo II – semilunare (Figura 1B). Piega: il tipo III è stato stabilito come un grande “velo” con il bordo non semilunare, coprendo quasi completamente l’intero CSO in molti casi (Figura 1C). Cordone di tipo IV, comprende tutte le valvole che si presentano come un singolo filamento spesso dell’endocardio localizzato principalmente nella linea mediana (Figura 2A). A causa della forma speciale della valvola Tipo IV, la sua altezza non è stata misurata. La larghezza della corda è stata misurata come la distanza più breve tra due dei suoi bordi liberi nella sua parte centrale. Le valvole a maglia di tipo V e quelle fenestrate includevano tutte le valvole che non soddisfacevano i criteri degli altri tipi, comprese le valvole finestrate di tipo I – III, le valvole a rete e i cavi multipli (Figura 2B e C). A causa della complessa morfologia della valvola di tipo V, l’altezza di questo televisore non è stata misurata.

Manipolazioni con cateteri elettrocardiologici standard (Catetere per ablazione irrigato SAPIRE BLU 7F 4 mm SWEEP medio, diametro punta = 2,38 mm) sono stati eseguiti in cuori con TV di Tipo III (piega) e V (rete e fenestrata). Lo scopo di questa manipolazione era l’introduzione di un catetere nel CS attraverso il CSO sorvegliato dalla TV.

Analisi statistica

I dati sono presentati come valori medi e deviazioni standard corrispondenti. StatSoft Statistica 10.0 per Windows è stato utilizzato per tutte le analisi statistiche. I valori P < 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi. Sono stati eseguiti test t di Student e test U Mann – Whitney per il confronto statistico del diametro CSO e l’altezza TV tra i sessi. L’analisi della varianza unidirezionale Kruskal – Wallis è stata eseguita per scoprire una differenza significativa nel diametro CSO e la forma della TV nei tipi I – V e cuori senza TV.I coefficienti di correlazione sono stati calcolati per misurare la dipendenza statistica.

Risultati

È stato misurato e valutato un totale di 273 cuori. L’età media dei cadaveri da cui sono stati ottenuti i campioni era di 48,7 ± 15,8 anni (range 0,5-94 anni) e 59 (21,6%) di questi campioni provenivano da cadaveri femminili. In tutti i cuori il CSO era di forma ellittica. Il suo diametro trasversale era di 12,2 ± 3,5 mm (min = 2,1 mm; max = 18,3 mm) ed era indipendente dall’età e dal sesso.

La TV era presente in 224 (82,1%) dei cuori esaminati. Abbiamo osservato notevoli variazioni nella morfologia della TV. Secondo la forma, semilunare — Tipo II era il tipo più comune di TV ed è stato osservato in 73 (73/224; 32,6%) cuori, seguito da rimanenti — 25,5%; piega — 17,4%; cavo — 14,3%; e infine maglia e fenestrato — 10,3%. Non c’erano relazioni tra la prevalenza dei diversi tipi di TV, età e sesso.

La stragrande maggioranza dei televisori ha avuto origine dal margine destro del CSO, estendendosi poi ulteriormente sulla sua caudale e bordo cranico. Abbiamo notato che i televisori non sono mai stati attaccati al margine sinistro dell’orifizio CS. Questa zona era sempre libera da qualsiasi punto di attacco in tutti i casi. Inoltre, sette valvole (2,9% di tutti i televisori; 4 di tipo III e 3 di tipo V) coprivano l’intero orifizio CS andando ben oltre il contorno CSO (Figura 3). L’intervallo di copertura CSO varia in questi casi dal 105 al 290% (calcolato come rapporto tra l’altezza della TV e il diametro trasversale CSO). Ciò indica che queste valvole coprivano l’intera CSO e che i loro bordi liberi si estendevano in modo significativo oltre il contorno CSO.

È stato riscontrato che la forma della TV o la sua assenza ha un’influenza significativa sulla dimensione del CSO diametro. I cuori senza TV avevano un diametro maggiore (15,1 ± 3,1 mm) di quelli con una valvola presente (11,6 ± 3,3 mm; P < 0,001). Inoltre, l’altezza della TV era inversamente correlata al diametro CSO. Cuori con diametri CSO maggiori avevano un’altezza TV inferiore (r = −0,33; P < 0,001).

Discussione

I dati clinici suggeriscono che la cannulazione CS non ha successo nel 5-10% dei pazienti sottoposti a procedure cardiache invasive.3 Gras et al.11 hanno notato che il 3,7% della cannulazione CS non ha avuto successo a causa all’incapacità di cateterizzare la CS. Una percentuale simile di fallimenti (2,87%) è stata attribuita all’incapacità di localizzare la CSO da Azizi et al.12 Esistono diversi studi che utilizzano diversi modelli che cercano di esplorare l’anatomia della TV e di determinare cosa il tipo e la percentuale di presentazioni possono ostacolare la procedura di cannulazione (Tabella 2). Le definizioni di TV ostruttiva che può potenzialmente complicare la cannulazione mostrate nella Tabella 2 dimostrano che gli autori si sono concentrati principalmente su una determinazione percentuale del grado di copertura del CS da parte della valvola Nella maggior parte dei casi, questo limite è stabilito Con una copertura del 75%, è stato determinato che nel ∼15% dei casi la TV è un potenziale ostacolo alla cannulazione. In base a queste ipotesi, possiamo concludere che tutte le valvole che abbiamo classificato nel nostro studio come di tipo III (il 17,4% di tutti i televisori e il 14,3% di tutti i campioni) coprono il > 75% di CSO e può essere considerato ostruttivo.

Tuttavia, confrontando i risultati degli studi teorici3,5,6,8,13,15,16 con i dati clinici presentati sopra, 11,12 possiamo concludere che sono circa sei volte sopravvalutati. Ciò suggerisce che i motivi su cui si basavano le definizioni di TV ostruttiva possono essere fuorvianti. Di conseguenza, nel presente studio riveliamo che sette valvole (4 nel Tipo III – piegate e 3 nel Tipo V – a maglie o fenestrate) coprivano l’intero CSO, andando ben oltre il contorno CSO (Figura 3). L’incannulamento del CS in questo 2,6% di tutti i casi di studio (7/273) sembra essere estremamente difficile, il che corrisponde alla prevalenza di fallimenti di cannulazione riscontrati nei dati clinici. Pertanto, proponiamo che solo la TV che si sovrappone completamente alla CSO e si estenda in modo significativo oltre il suo contorno (rapporto tra altezza TV e diametro CSO > 100%) dovrebbe essere stabilita come TV ostruttiva. Tali valvole possono rendere difficile o addirittura impossibile la cannulazione del CS.

La presenza di una TV di grandi dimensioni che copre l’intera CSO può infatti impedire completamente il passaggio di un catetere dall’atrio destro nel CS, il che è confermato da diversi presentati in casi di letteratura.Da un lato, i televisori a rete e fenestrati (Tipo V) possono facilitare il passaggio del catetere elettrocardiologico standard attraverso il CSO ma possono anche ostacolare le manipolazioni del catetere nelle ulteriori parti del sistema venoso cardiaco. I cateteri di diametro maggiore, con apparecchiature aggiuntive (ad esempio per l’angioplastica della vena coronarica) potrebbero non passare attraverso minuscole fenestrazioni.

Inoltre, è importante considerare la capacità del flusso sanguigno coronarico di preservare l’integrità e la forma del TV. Nel presente studio, è stato dimostrato che il diametro del CSO è correlato alla forma della TV (P < 0,001). Inoltre, i cuori con un diametro CSO maggiore avevano altezze TV inferiori. Secondo gli autori uno dei motivi di questa fase potrebbe essere l’aumento del flusso sanguigno nel CS a causa di un aumento del diametro del CSO che causa atrofia della valvola. Questo postulato viene emesso anche sulla base dell’osservazione della CS nei cuori con la vena cava superiore sinistra persistente. Nei casi di tale variazione anatomica, abbiamo osservato l’assenza di tutte le valvole all’interno del sistema venoso cardiaco.

La presenza di una TV ostruttiva non esclude la possibilità di una cannulazione CS di successo. Parikh et al.18 hanno confermato che l’ecocardiografia intracardiaca bidimensionale e l’angiografia coronarica sinistra con imaging levofase possono essere estremamente utili per localizzare e definire le anomalie ostiali del CS che portano a cannulazione del CS di successo. Inoltre, Worley ha descritto l’uso di tecniche interventistiche delle arterie coronariche per dilatare una TV ostruttiva, rendendo così possibile l’incannulazione del CS.19 Inoltre, l’uso dell’energia a radiofrequenza per attraversare una TV occlusiva può essere utilizzato come metodo alternativo.18 Basato sul nostro proprie osservazioni e manipolazioni, possiamo confermare precedenti rapporti che stabiliscono che dirigere la punta del catetere verso il margine cranico dell’osso CS sotto visione diretta può portare alla sua incannulazione di successo quando le tecniche convenzionali hanno fallito.8 Inserimento del catetere da anteriore a posteriore e da sinistra a destra con un movimento rotatorio può aumentare la possibilità di successo della cannulazione CS. L’imaging della TV ostruttiva è facilmente visibile utilizzando l’angiografia tomografica computerizzata a fascio di elettroni, la tomografia computerizzata multistrato o l’ecocardiografia e dovrebbe essere parte integrante della pianificazione della procedura di cannulazione del CS nei casi in cui vi sia un forte sospetto di complicanze per scegliere la tecnica appropriata. La visualizzazione diretta del CSO utilizzando un catetere di visualizzazione endocardica per localizzare e incannulare il CS sembra essere uno strumento inestimabile ed estremamente utile.5,20

Infine, perché i televisori sono molto sottili e fibrosi, fibromuscolari o muscolari nella composizione 3,8 può essere facilmente danneggiato e perforato durante le procedure mediche. Secondo la letteratura disponibile, complicazioni perioperatorie come la dissezione venosa coronarica e la perforazione del CS o delle vene cardiache si verificano, rispettivamente, nel 2,88 e nell’1,2% dei casi.12 Le lesioni del CS sono molto difficili o addirittura impossibili da riparare e possono essere fatali. 20 Queste perforazioni e dissezioni possono essere una conseguenza diretta dell’uso di una forza eccessiva durante la guida del catetere attraverso il CSO in cui è presente la TV prominente e complicare la procedura. La TV non è l’unico ostacolo anatomico per il catetere inserito nel sistema venoso del cuore, 5,9,21 ma è comunque un fattore significativo da considerare durante le procedure di incannulamento che può essere affrontato conoscendo la variabilità dell’anatomia del questa regione. Inoltre, gli altri aspetti possono precludere la cannulazione del CS, compreso l’approccio della vena cava superiore rispetto alla vena cava inferiore, le caratteristiche e le dimensioni dei cateteri e le esperienze dell’operatore.

Tra tutti gli studi condotti sull’anatomia del TV, ce ne sono solo alcune in cui gli autori cercano di definire le forme della valvola.3,5-10 In ciascuna di queste opere, possiamo trovare termini diversi per varie forme TV (Tabella 3). Sulla base delle presenti osservazioni, i precedenti sistemi di classificazione appaiono incompleti e non catturano completamente la dinamica della forma della valvola. Pertanto, abbiamo ritenuto ragionevole creare una nuova classificazione delle forme TV. Abbiamo stabilito criteri chiari per la classificazione (Tabella 1) e presentiamo immagini di esempio per ogni tipo di TV (Figure 1 e 2). Due team prima di questa ricerca presentata avevano studiato l’area di CSO su un campione più ampio di cuori, ma la forma della TV non era descritta in quei documenti.13,21 Pertanto, al meglio della nostra conoscenza, questo studio è il più grande che specifica la forma del televisore.

Il limite principale del nostro studio è che tutte le misurazioni sono state effettuate su campioni di cuore sottoposti ad autopsia che sono stati fissati in formalina, il che potrebbe causare alcuni lievi cambiamenti nelle dimensioni e nella forma del cuore. Gli studi effettuati su materiale post mortem potrebbero non essere direttamente correlati alla fisiologia dei tessuti in vivo.Pertanto, non possiamo dire nulla sui cambiamenti di comportamento e dimensioni della TV e dell’area del CSO all’interno del ciclo cardiaco. Nonostante queste limitazioni, riteniamo che non ostacolino l’analisi morfologica della forma della valvola e sulle relazioni tra le dimensioni della TV e del CSO.

Conclusioni

Nel presente studio, la TV era presente nell’82,1% dei cuori esaminati. Una nuova classificazione delle tipologie di TV (Tabella 1) è stata proposta sulla base della morfologia osservata nella presente inchiesta, che rappresenta uno dei campioni di dimensioni maggiori fino ad oggi analizzati. L’uso di un chiaro sistema di classificazione, come quello proposto in questo studio, migliorerà la comprensione della morfologia della TV fornendo un modo standardizzato per descriverla. Postuliamo anche che la relazione inversa rilevata tra il diametro del CS e l’altezza della valvola nella presente indagine possa essere il risultato di un aumento del flusso sanguigno nel CS, causando atrofia della valvola. In conformità con la presente ricerca in combinazione con i risultati clinici, proponiamo che solo i televisori che coprono > il 100% delle CSO siano considerati TV ostruttivi e possano rendere difficile o addirittura impossibile l’incannulamento della CS (∼2,6% di tutti i casi). La presenza di una TV ostruttiva definita può essere la causa diretta del fallimento in ∼25% di tutte le cannulazioni CS non riuscite eseguite utilizzando tecniche convenzionali. Tipo III: le valvole pieghevoli possono prolungare i tempi procedurali della cannulazione del CS impedendo l’accesso al CSO. Le valvole classificate come cavo di Tipo I – residuo, II – semilunare, IV – probabilmente non hanno alcuna influenza sulla cannulazione CS.

Conflitto di interessi: nessuno dichiarato.

Note dell’autore