Vasopressori per shock settico (dal Surviving Linee guida per la sepsi)

Ulteriori informazioni dalle Linee guida per la sopravvivenza sulla sepsi *

* PulmCCM non è affiliato con Surviving Campagna sulla sepsi.

I vasopressori sono forniti per lo shock settico che non risponde alla rianimazione con liquidi. La noradrenalina (levofed), l’adrenalina, la vasopressina, la fenilefrina (Neo-sinefrina) e la dopamina sono i vasopressori più comunemente usati per lo shock settico.

Per ottenere un’adeguata rianimazione con liquidi, le linee guida per la sopravvivenza della sepsi consigliano almeno 30 ml / kg di cristalloidi (1,5-3 litri) deve essere infuso per la maggior parte dei pazienti (Grado 1C) in shock settico. Alcuni pazienti richiederanno più liquidi IV; il fluido deve essere infuso in modo aggressivo fino a quando il paziente continua a migliorare dal punto di vista emodinamico (raccomandazione non graduata). Una porzione di fluido per rianimazione infuso può essere somministrato come “equivalente all’albumina” (Grado 1C).

I vasopressori devono essere prontamente iniziati nei pazienti in shock settico persistente nonostante la rianimazione con fluido; i vasopressori possono essere iniziati e continuati contemporaneamente alla rianimazione con liquidi, specialmente nei pazienti con ipotensione grave. Le linee guida per la sopravvivenza della sepsi consigliano quanto segue:

• Inizialmente si dovrebbero iniziare i vasopressori per raggiungere una pressione arteriosa media di 65 mm Hg (Grado 1C).
• Norepinefrina (Levophed) dovrebbe essere fornito come vasopressore di prima linea (Grado 1B).
• L’adrenalina è considerata l’agente di prossima linea per lo shock settico dopo la noradrenalina nelle Linee guida per la sopravvivenza della sepsi. Quando la norepinefrina è insufficiente per mantenere la MAP 65 mm Hg, l’adrenalina deve essere aggiunta o sostituita alla noradrenalina (Grado 2B).
• La vasopressina a 0,03 unità / minuto è appropriata per l’uso con la norephinefrina, sia per migliorare la perfusione ( aumentare la MAP) o per ridurre la dose richiesta di noradrenalina (raccomandazione non graduata).
• La vasopressina non è raccomandata per l’uso come vasopressore singolo per lo shock settico (raccomandazione non graduata).
• Dosi di vasopressina superiore a 0,03 – 0,04 unità / min si consiglia di riservare solo per situazioni disastrose di shock settico refrattario a dosi standard di più vasopressori (raccomandazione non graduata).
• Si suggerisce di non utilizzare la dopamina come alternativa a norepinefrina nello shock settico, ad eccezione di pazienti altamente selezionati come quelli con frequenza cardiaca eccessivamente bassa (bradicardia assoluta o relativa) che sono a basso rischio di tachiaritmie (Grado 2C). Si raccomanda di non usare la dopamina a basse dosi in una cosiddetta strategia di protezione renale (Grado 1A).
• Si raccomanda di non usare la fenilefrina per lo shock settico, tranne quando 1) lo shock settico persiste nonostante l’uso di 2 o più agenti inotropi / vasopressori insieme a vasopressina a basso dosaggio; 2) la gittata cardiaca è nota per essere elevata, o 3) si ritiene che la noradrenalina abbia già causato gravi aritmie (Grado 1C).
• Un catetere arterioso per il monitoraggio emodinamico dovrebbe essere posizionato non appena possibile, se le risorse sono disponibili, per tutti i pazienti che necessitano di vasopressori (raccomandazione non graduata).
• La dobutamina deve essere provata per i pazienti in shock settico che hanno una bassa gittata cardiaca con alte pressioni di riempimento durante il trattamento con vasopressori o che hanno persistenti evidenze di ipoperfusione dopo raggiungere una pressione arteriosa media e un volume intravascolare adeguati (con o senza vasopressori) (Grado 1C).
• Un’infusione di dobutamina fino a 20 mcg / kg / min può essere aggiunta a qualsiasi vasopressore in uso. La dobutamina è anche un appropriato agente di prima linea nei pazienti con sepsi grave e bassa gittata cardiaca, con una pressione arteriosa media preservata (cioè, che non sono in shock settico) (Grado 1C).
• Si raccomanda la dobutamina da non utilizzare per aumentare deliberatamente la gittata cardiaca a livelli più alti del normale nel tentativo di migliorare la perfusione (Grado 1B).

La pressione arteriosa media (MAP) ≥ 65 mm Hg non è assoluta

L’obiettivo di raggiungere una pressione arteriosa media (MAP) di ≥ 65 mm Hg per i pazienti che ricevono vasopressori per shock settico si basa su prove molto limitate. Il singolo studio di ricerca citato nelle Surviving Sepsis Guidelines per supportare l’obiettivo di MAP ≥ 65 mm Hg ha arruolato solo 10 pazienti. Di conseguenza, le Surviving Sepsis Guidelines consigliano che “la MAP ottimale dovrebbe essere individualizzata” durante il trattamento dello shock settico – forse superiore a 65 mm Hg in un paziente con ipertensione e aterosclerosi nota; forse inferiore a 65 mm Hg in un giovane paziente sano con una pressione sanguigna normale al basale – e che altri marker di perfusione come il lattato sierico, l’aspetto e la temperatura della pelle, la produzione di urina e lo stato mentale dovrebbero integrare l’uso della pressione arteriosa media in tutti i pazienti.

Perché la noradrenalina (levofed) per lo shock settico invece di altri vasopressori?

La noradrenalina (levofed) è considerata il vasopressore di prima linea per lo shock settico nelle linee guida per la sopravvivenza della sepsi (grado 1B). La norepinefrina aumenta la pressione arteriosa media principalmente attraverso la vasocostrizione, con scarso effetto sulla frequenza cardiaca, sulla gittata sistolica e sulla gittata cardiaca; la dopamina aumenta la MAP principalmente attraverso un aumento della gittata cardiaca (aumentando sia la frequenza cardiaca che la gittata sistolica). Queste caratteristiche rendono più probabile che la dopamina della norepinefrina causi tachiaritmie potenzialmente dannose.

La noradrenalina e la dopamina sono state confrontate direttamente in almeno 6 studi randomizzati e meno direttamente nelle meta-analisi. L’analisi aggregata (non pubblicata) di questi studi della Surviving Sepsis Campaign ha mostrato un rischio relativo di morte di 0,91 (0,83-0,99) con l’uso della noradrenalina rispetto alla dopamina come terapia vasopressoria per lo shock settico. Una meta-analisi del 2012 comprendente la randomizzazione e studi osservazionali hanno anche concluso che la dopamina comporta un aumento del rischio di morte rispetto al levofed come vasopressore di prima linea per lo shock settico.

L’adrenalina è suggerita come vasopressore di prossima linea dopo la noradrenalina per lo shock settico, da aggiungere o sostituito se la norepinefrina è inadeguata (Grado 2B). L’adrenalina è stata confrontata con la noradrenalina in almeno 4 studi randomizzati, senza aumento del rischio di morte. L’epinefrina può aumentare le concentrazioni di lattato stimolando il metabolismo aerobico dei muscoli scheletrici, interferendo così con il uso del lattato come marker di perfusione durante il trattamento dello shock settico.

La fenilefrina può ridurre la gittata sistolica e si raccomanda di non utilizzarla eccetto come terapia di salvataggio, in stati noti di elevata gittata cardiaca, o se la norepinefrina ha causato tachiaritmie (Grado 1C).

La vasopressina (o il suo analogo terlipressina) è stata confrontata con la norepinefrina come vasopressore dello shock settico in 9 studi randomizzati (n = 963); la vasopressina / terlipressina comportava un aumento del rischio di morte (non significativo) (sebbene un rischio inferiore di tachiaritmie) rispetto alla noradrenalina.

Guida ai punti di forza delle raccomandazioni e alle prove a sostegno delle linee guida per la sopravvivenza della sepsi:

• 1 = raccomandazione forte;
• 2 = raccomandazione o suggerimento debole;
• A = buona evidenza da studi randomizzati;
• B = evidenza di forza moderata da piccoli studi randomizzati o studi osservazionali aggiornati;
• C = prova di forza bassa, studi osservazionali ben fatti con studi controllati randomizzati di controllo
• D = forza molto bassa prove, studi controllati declassati o opinione di esperti.

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