ADHDによるMDの薬物治療

MDとADHDの組み合わせの深刻さは、長年多くの臨床医によって認識されていましたが、治療のための体系的でランダム化された臨床薬物試験に主に焦点を当てています。 ADHDとADHD / MDのサブグループで覚醒剤の反応性を比較した研究はなく、心理療法に対するこれらのグループの反応の違いに関する研究もありません。 ADHDとMDの両方の症状を治療するこれらの薬の能力を考えると、抗うつ薬はADHD / MDサブグループの治療に特定の役割を果たしている可能性があると広く考えられています23。しかし、デシプラミンはADHDのみとADHDとうつ病を同等に治療することがわかりましたまあ、少なくともADHDの症状に関しては24。フルオキセチンと三環系抗うつ薬は覚醒剤と安全に組み合わせることができることが示されています。これらの研究のいずれにおいても異常な副作用は観察されませんでした。25,26

カナダのADHD実践ガイドライン27は、精神刺激薬とアトモキセチンの両方が第一選択薬であり、可能であれば長時間作用型の薬が好ましいことを示唆しています。短時間作用型の薬に。最近の研究によると、治療結果、寛解率、患者、家族、教師の好みは、長時間作用型の薬剤が短時間作用型の薬剤よりも優れていることを示しています27

MDとADHDの併存疾患は頻繁に見られます。長年にわたって特定されてきた、このハイリスク患者グループにおける単一または複数の薬剤使用の有効性と安全性に関する証拠に基づく体系的な研究は遅れをとっていました。小さなサンプルサイズの臨床研究の1つでは、28フルオキセチンとメチルフェニデートがADHDと併存するうつ病性障害の治療のために組み合わされ、この組み合わせの有効性と安全性が報告されました。患者は毎日17から60mgのメチルフェニデートを服用しており、少なくとも部分的に反応していました。患者は2.5から20mg /日の範囲の用量でフルオキセチンを投与され、被験者の60パーセントが最大用量を受けました。注意力、行動、気分、および学校の仕事の有意な改善が観察され、通常の副作用はありませんでした。サンプルサイズは小さかったので、これがより大規模な研究で再現されることが期待されています。

1998年6月、テキサス州ダラスでコンセンサス会議が開催されました。小児および青年期の気分障害に関する米国の専門家は、小児うつ病に関する最近の研究のレビューを発表し、コンセンサスアルゴリズムの開発に参加しました29。TexasChildren’s Medication Algorithm Groupは、他の特定の併存疾患を伴う小児大うつ病性障害の薬物治療に関するコンセンサスについて報告しました。 。次の一般原則についてコンセンサスが得られました。

1. MDは生涯にわたって存在し、多くの場合、再発。

2. 精神教育は投薬治療の重要な要素です。

3. 親と子供は非投薬治療について知らされるべきです代替案。

4. 薬物療法と精神療法のどちらを試すかは、決定プロセスに患者と家族が関与する臨床医の判断に委ねられています。

5. 子供固有の評価と結果の測定は重要です。

6. 治療の決定費用ではなく、科学と専門家の臨床的コンセンサスに基づいています。

パネルは、診断基準は、過敏な気分を含むことを除いて、成人のMDと本質的に同じであると強調しました。診断プロセスは異なり、親と子の両方からの情報を別々に合成する必要があります。 MDが十分な重症度であると特定され、抗うつ薬を使用することが決定された場合、SSRIによる単剤療法が開始されることが示唆されました。個別の治療計画の一部として、投薬に加えて非特異的治療（支持療法、精神力学的治療、家族療法など）がしばしば不可欠であることが指摘されました。

SSRIのグループから、フルオキセチンが安全性と有効性のデータとFDAによる承認による一次治療30。公開試験では、セルトラリンはうつ病の青年外来患者の治療に有効であるように見えました31。フルオキセチンオープンラベル試験はフルオキセチンに対して陽性でした32。小児および青年のうつ病の治療におけるフルオキセチンの効果は、TCAおよび他の非三環系抗うつ薬（ブプロピオン、ネファザドン、ベンラファキシン、ミルタゼピンなど）よりも印象的であるように見えました。成人のデータは存在しますが、小児期および青年期のうつ病における有効性。29,33

別の臨床研究では、パロキセチンをimと比較しました。 MDの青年におけるイミプラミンは効果的で安全であることがわかりました。31主にノルアドレナリン作動性代謝物（イミプラミン）に代謝されるノルアドレナリン作動性抗うつ薬またはTCAは、MDの治療において小児および青年に有効であることが示されていないことに留意された34。 SSRIと比較した急性期の離職率、および過剰摂取による致死性を含む毒性のリスクが高い。

Texas Children’s Medication Algorithm Groupは、うつ病の子供または青年が行った場合、SSRIによる2回目の試験を推奨しました。最初のSSRI試験にはうまく反応しませんでした。テキサスグループは、抗うつ薬をリチウム、甲状腺、低用量ブプロピオン、および刺激薬で増強することを検討することで合意に達しました29。SSRIで十分な回復を示さなかった患者については、 TCA、ベンラファキシン、ネファゾドン、ブプロピオン、またはミルタゼピンを試すことをお勧めしますが、これらの薬物療法では、大量のサンプルを使用した体系的なプラセボ対照試験はまだ利用できません。 s。

MDおよびADHDの患者に対して、テキサスグループは、少なくとも2週間は精神刺激薬による十分な治療を行い、抑うつ症状が十分に改善されない場合はSSRIを追加することを推奨しました。大うつ病の自殺傾向のある患者の中には、自殺のリスクが高いときに入院治療や在宅治療を検討することができ、精神刺激薬だけで始めて抗うつ効果を待つのは賢明ではないかもしれません。自殺および/または深刻な自傷行為のリスクが高いことが判明した場合、精神刺激薬と組み合わせることもできる、十分に証明された有効性（フルオキセチンなど）を備えたSSRIの即時開始を検討できます。治療にうまく反応しない複雑なMDの症例で治療効果を最大化するために、多くの戦略と戦術が推奨されます。35

投薬を受けていない患者にADHDとMDの両方が存在する場合、研究者はADHD、気分障害、および子供と青年の複数の併存疾患を扱った豊富な経験を持つ36は、治療行動のための非常に有用な方向性を示しました。抑うつ症状がより優勢であることが判明した場合、食欲不振、体重減少、重度の不眠症、よく計画された自殺未遂および/または強い自殺念慮、および過去の病歴を伴う世界的な臨床的重症度の50％以上を占める抗うつ薬から始めて、覚醒剤に対する無反応または重大な副作用の治療が推奨されました。同じ著者は、ADHDの症状がより顕著で、世界的な臨床的重症度の50％以上を占め、うつ病の神経栄養学的兆候が最小限で、自殺念慮があるが意図や計画がない場合、およびADHDの病歴がMDに先行する場合に、精神刺激薬による治療を開始することを推奨しました1年以上。 「抑うつ症状がADHD症状の欲求不満に続発する時期を確実に知ることはできない」ため、覚醒剤と抗うつ薬の組み合わせを一次治療として使用しないことを強くお勧めします。 ADHDの治療の成功に応じてうつ病が寛解する可能性があります。」精神刺激薬治療のみで気分障害が完全に寛解した場合、その患者のMD診断の妥当性に疑問を呈することさえあるかもしれないと示唆された。著者らはまた、MDは覚醒剤治療の禁忌と見なされるべきではないと強調した。最初の薬が適切なレベルに滴定されたら、臨床医は最初の薬に対する反応率を注意深く調べる必要があります。抗うつ薬は気分の改善に加えてADHD症状を改善しましたか？覚醒剤は気分症状だけでなくADHDの症状？テキサスグループは、ADHDとMDで子供と青年を治療する上で臨床的に意味のある決定ツリーを提案しました。ADHDと抑うつ症状が改善した場合、患者に覚醒剤を服用させることを提案しました。中止する必要があります。

ADHD症状の改善を示しているが、抑うつ症状に変化がない患者の場合、抗うつ薬の追加が提案されています。抗うつ薬を開始した患者は、うつ病とADHDの両方の症状が改善された場合、抗うつ薬を継続する必要があります。うつ症状が改善されない場合は、別のクラスの抗うつ薬に切り替えることをお勧めします。抗うつ薬で抑うつ症状が改善するが、ADHD症状が深刻なままである場合は、精神刺激薬を追加することをお勧めします。深刻なうつ病の子供たちに、テキサスグループは、ADHDの制御にプラスの効果を持つ抗うつ薬としての有効性のためにブプロピオンの使用を推奨しています。彼らはまた、患者が4週間の適切な投与後にブプロピオンに反応しない場合、臨床医は少なくとも2つの異なるSSRIを試すべきであると示唆している。これらのガイドラインは多くの出版物で頻繁に引用されており、ADHD / MDの治療に関するより広範な研究を通じてさらなる証拠に基づく情報が利用可能になるまで、信頼できるガイドラインとしてサポートできます。

最近の臨床研究37は、忍容性を評価し、フルオキセチンと組み合わせたアトモキセチンの安全性、およびうつ病または不安神経症の存在下でのADHDの単剤療法としてのアトモキセチンの価値。患者は、フルオキセチン（n = 127）またはプラセボ（n = 46）による二重盲検条件下での8週間の治療にランダム化され、最後の5週間はアトモキセチンの併用が行われました。エンドポイントでは、ADHD、抑うつ、不安症状の軽減が両方の治療群で顕著でした。うつ症状の治療群間のいくつかの違いは有意でしたが、違いの大きさは小さく、臨床的重要性は限られている可能性があります。併用群は、単剤療法群よりも血圧と脈拍の増加が大きかった。 ADHDとうつ病または不安の併存症状のある小児患者では、アトモキセチン単剤療法がADHDの治療に有効であると思われると結論付けられました。不安と抑うつ症状も改善しましたが、著者らは、プラセボのみのアームがないため、これらが特にアトモキセチンによる治療の結果であると結論付けることはできないと警告しました。彼らはまた、アトモキセチンとフルオキセチンの併用療法は忍容性が高いと報告しました。

過去5年間、MDと複数の併存疾患を抱える小児および青年と闘う臨床医は、国内の専門機関による臨床ガイドラインの開発を観察しました。明確な研究証拠がない場合、臨床経験に基づくコンセンサスの開発は、最前線の臨床医に有用なガイドラインを提供しました。 American Academy of Child and Adolescent Psychiatryは、子供、青年、および成人の治療における覚醒剤の使用に関する実践パラメーターを発表し、MDおよび併存するADHDの患者に対して、精神刺激薬の有無にかかわらず、MDを覚醒剤で治療することを提案しました。 38

カナダのADHD実践ガイドラインは、MDとADHDの頻繁な併存症を認識し、最初に障害の重症度を判断し、次に最も障害のある障害を最初に治療するための推奨事項を作成しました。ガイドラインはまた、精神刺激薬の軽度の抗うつ効果の存在を認識しました27。ガイドラインはまた、一部の患者が精神刺激薬を服用している間に異栄養症状を発症する可能性があることを指摘し、用量調整が抑うつを改善しない場合、これらの患者を非刺激薬に切り替えることを提案しました感情。

自殺行動は、症例報告と臨床試験の両方で、抗うつ薬を処方された子供と青年で報告されています。うつ病研究で自殺行動を解釈する際の1つの困難は、自殺未遂と自殺念慮がうつ病の一般的な症状であるということです。治療中に自殺未遂が行われた場合、その原因を特定することは困難です。それは、抑うつ症状の改善または悪化の欠如、活性化の増加（気分障害の改善または投薬によるエネルギーの増加）、または投薬に直接関連している可能性があります。プラセボ対照群の使用は、これらの質問のすべてではなく一部に答えるのに役立ちます。

すべての適応症について、自殺関連イベントの相対リスクは、投薬を受けた被験者の間で大幅に増加しました。大うつ病性障害の治療の試験でも同じことが当てはまりました。抗うつ薬を投与された患者のこのようなイベントの平均リスクは4％で、プラセボを投与された患者の2倍（2％）でした。これらのイベントは比較的まれであるため（試験に含まれる4200人を超える子供と青年の間で97人）、すべての試験のデータをプールした場合にのみ差が有意でした。ベンラファキシンを除いて、個々の薬は他の薬よりも統計的に自殺行動につながる可能性が高くありませんでした。抗うつ薬に関連する自殺行動のリスクは増加しましたが、このリスクには、自殺未遂、準備行為、および自殺念慮が含まれていました。自殺念慮がイベントの大部分を占め、裁判に含まれた4400人の若者の間で完全な自殺はありませんでした。自殺念慮と行動の発達についてこれらの患者を注意深く監視しながら、必要に応じて、これらの薬でMDとADHDの子供と青年を治療し続けることへの強い支持があります。 FDAは、用量調整段階で毎週のフォローアップを推奨しました。