議論

栄養失調は体組成の変化であり、主要栄養素のレベルの不足が体細胞量の減少、臓器機能障害、および異常な血清化学値。栄養サポートは、適切に選択されたリスクのある重症患者の栄養不足の予防と治療に重要な役割を果たします。8,9

栄養評価のための血清タンパク質レベルの使用は十分に確立されています。血清アルブミン濃度≤3.5g/ dlと、医学的および外科的患者の罹患率および死亡率の増加との関係は十分に文書化されています10,11。しかし、生化学的評価は栄養状態の信頼性の低いマーカーであることが示唆されています。アルブミン濃度はタンパク質制限にゆっくりと反応し、栄養摂取よりも患者の病気を反映しています。プレアルブミンはより敏感で、半減期が短いですが、慢性炎症中に上昇し、電流によって減少する可能性がありますイオン欠乏症。プレアルブミンは栄養摂取に反応するが、病気の進行にも影響を受けることが知られています。1

プレアルブミンは栄養失調の発症に迅速に反応し、適切なタンパク質摂取により急速に上昇します。最適な栄養サポートを受けている人は、プレアルブミンレベルが週に4mg / dl増加する可能性があります。12

いくつかの研究では、プレアルブミンレベルが低い患者は入院期間が短く、合併症が少なく、低いことが報告されています。静脈内または経口の高栄養を与えられた場合の罹患率と死亡の可能性5,13,14しかし、この研究では、栄養サポートの量と血清プレアルブミンレベルが低下した患者と比較して、血清プレアルブミンレベルが上昇したこれらの患者の予後。これは、血清プレアルブミンレベルの変化が栄養サポートに敏感に反応せず、重症患者の良好な予後指標であったことを意味します。

プレアルブミンが栄養サポートに敏感に反応しない理由は説明されるかもしれません。次のように。時々、プレアルブミンの変化は患者の栄養介入を反映していません。同時に、ほとんどではないにしても、多くの場合のプレアルブミンレベルの評価は、レベルの低下をもたらす可能性のある他の多くの要因を表している可能性があります。確かに、栄養失調自体は、特に先進国では、プレアルブミンレベルの低下のかなりまれな原因です。低レベルの最も一般的な原因は、外傷や悪性腫瘍の患者に見られるような急性または慢性の炎症または組織壊死によるものであるかどうかにかかわらず、急性期反応です。炎症性サイトカインは、肝臓によるプレアルブミン合成のレベルを低下させます。炎症または他の原因による血液希釈および血管外空間の拡張も重要な役割を果たします15。これらの事実の結果として、急性ストレス期の栄養の適切性を監視するためにプレアルブミンを使用すべきではありません。しかし、それはプレアルブミンレベルによって提供される情報が価値がないことを意味するものではありません。

栄養サポートが患者の転帰に貢献しなかった理由はいくつかあります。

まず、表3に示すように、ほとんどの登録患者の栄養状態は悪くありませんでした。

栄養サポートから望ましい効果を得る患者は、ベースラインの栄養失調の患者または飢餓期間が長引く患者である可能性が最も高いです。栄養不良の人で、1週間あたりの状態がゼロ（<）の場合、栄養サポートで結果の改善を示すことは非常に困難です。次に、TPNを受けた患者別の研究では、APACHEスコア16〜18でのこの施設の死亡率は10％でした。この研究では、患者はICU入院時に同様のAPACHE IIスコアを示しましたが、死亡率は約45％。

考えられる説明の1つAPACHEIIスコアシステムには排便機能が含まれていないということです。 TPNを受けた患者が腸不全を患っていたという事実は過小評価されていたかもしれません。しかし、死亡率が45％に近い重症患者に栄養サポートの効果を反映させることは困難です。第三に、適切な栄養サポートが遅れると、患者の転帰が悪化することが報告された。5日以内に適切な栄養サポートを開始した人と5日後に開始した人を比較したデータは、死亡率と合併症が著しくあったことを示した。遅延栄養サポートグループで増加しました16。私たちの場合、適切な栄養サポートがICUの5日目に開始されました。これにより、重症患者の栄養サポートの有効性が低下した可能性があります。第四に、栄養介入の指標としてのプレアルブミンレベルは連続的に測定されます。ミットマン等。登録時の血清プレアルブミンレベルが1mg / dl増加するごとに、血液透析患者の相対死亡リスクが9％減少したと報告されています17。この研究では、患者の転帰と患者の初期変化との関係を調査しました。栄養サポートの開始期間におけるプレアルブミンレベル。次の栄養摂取量が患者の要件の変化を満たさなかった場合、死亡率はより高くなっている可能性があります。さらに、患者の約半数はグループ1に属し、その2番目のプレアルブミンレベルは依然として正常範囲（≤160mg/ L）を下回っていました。しかし、それらはプレアルブミンレベルの増加傾向を示しましたが、おそらく正常範囲に達していませんでした。したがって、2つのグループの結果の比較を、栄養サポートの効果を反映した比較結果と見なすことは困難です。

入院スクリーニングパネルにプレアルブミンを含めると、44％が特定されたと報告されました。血清アルブミンレベルだけで評価した場合には見逃されていたであろう栄養リスクのある患者の割合18。一部の著者は、炎症反応の鋭敏さを監視するためにプレアルブミンおよびC反応性タンパク質（CRP）レベルを監視することを推奨しています。 CRPレベルがその高さにあるとき、プレアルブミンレベルはその最下点にある可能性があります。栄養サポートが適切であれば、CRPレベルの低下が始まるはずです。19

この研究では、集中治療室の初期には、血清プレアルブミンレベルが栄養サポートに敏感に反応しなかったことがわかりました。プレアルブミンレベルでは、重症患者の予後が良好であることを示していませんでした。長期的な結果と、プレアルブミンレベルの連続的な変化と患者の転帰との関係に関するさらなる研究。